序号

工作任务

牵头单位

责任单位

完成时限

落实措施

1

全面落实各职能部门监管责任，建立健全打击欺诈骗取医疗保障基金工作联席会议制度；建立由医疗保障部门牵头、各职能部门参加的基金监管工作机制，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。

县医疗

保障局

县委网信办、县发改局、县工信局、县公安局、县司法局、县财政局、县人社局、县卫生健康局、县审计局、县市场监管局、县信访局、县法院、县检察院、县税务局、红河银保监分局石屏监管组

2021年底前

1.全面落实医保基金职能部门监管责任，将医保基金监管工作纳入政府对各职能部门的综合目标考核。

2．建立以县人民政府分管医保工作的副县长为总召集人，县医疗保障局、县委网信办、县发改局、县工信局、县公安局、县司法局、县财政局、县人社局、县卫生健康局、县审计局、县市场监管局、县信访局、县法院、县检察院、县税务局、红河银保监分局石屏监管组等多部门组成的县打击欺诈骗取医疗保障基金工作联席会议制度。

3．在县改革完善医疗卫生行业综合监管制度下，由县医疗保障局牵头，完善部门间相互配合、协同监管的医保基金综合监管制度，统筹协调基金监管重大行动、重大案件的查处、移交等工作；完善相关制度建设，进一步加强行刑衔接工作。

2

制定医疗保障随机检查事项清单和权责清单，落实医保基金监管部门职责。

县医疗

保障局

县委网信办、县发改局、县工信局、县公安局、县司法局、县财政局、县人社局、县卫生健康局、县审计局、县市场监管局、县信访局、县法院、县检察院、县税务局、红河银保监分局石屏监管组

2021年底前

1．制定医疗保障随机事项清单和权责清单。

2．按照《石屏县人民政府办公室关于印发石屏县打击欺诈骗取医疗保障基金工作联席会议制度的通知》（石政办发〔2021〕34号）要求落实医保基金监管部门职责。

3

完善公立定点医药机构监督约束机制，加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责，筑牢监管底线。

县卫生

健康局

县医疗保障局

持续

推进

明确公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人的主体责任、监督责任，并制定考核办法。

4

督促定点医药机构切实落实自我管理主体责任，建立健全医保服务、人力资源、财务、系统安全等内部管理机制，履行行业自律公约，自觉接受医保监管和社会监督。

县卫生

健康局

县医疗保障局、县市场监管局、县财政局

持续

推进

1．完善定点医疗机构医疗服务质量管理体系，规范医疗执业人员执业行为，强化职业道德建设。

2．推进执业药师管理制度，建立定点医药机构执业药师处方评价考核制度。规范定点医药机构用工制度，严格执行执业医师、执业药师管理制度。

3．在定点医药机构全面实施电算化财务管理制度，完善药品、医用耗材进销存管理制度。

5

鼓励医药机构行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。

县卫生

健康局

县市场监管局

2022年底前

引导医药机构行业协会充分发挥自我管理、自我约束管理机制，规范医药服务行为，促进行业规范合理使用医疗保障基金。

6

建立健全监督检查制度。推行“双随机、一公开”监管机制，明确检查对象、检查重点和检查内容。建立部门联动机制，开展联合检查，形成监管合力。

县医疗

保障局

县卫生健康局、县市场监管局

2022年底前

1．建立基金监管、医保服务、医保医师药师人才数据库，逐步实现检查人员随机抽取。

2．完善监管对象数据库建设，建立完善飞行、交叉、专项、日常、联合检查制度，逐步实现检查对象和检查内容随机抽取。

3．建立检查、执法、监管结果信息公开管理制度。

7

积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，建立和完善政府购买服务制度，推行按服务绩效付费。

县医疗

保障局

县财政局

持续

推进

切实履行医保基金监管领域主体责任，为购买医保基金监管第三方服务提供政策支持和资金保障，并纳入本级财政预算。

8

建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用。推广视频监控、生物特征识别等技术应用。开展药品、医用耗材进销存实时管理。

县医疗

保障局

县发改局、县工信局、县公安局、县卫生健康局、县市场监管局

2022年底前

配合省、州医保部门，积极建立和完善医保智能监控系统，逐步推广视频监控、生物特征识别等技术应用。

9

完善举报奖励制度。畅通投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，加强举报人隐私保护。完善举报奖励标准，及时兑现奖励资金。

县医疗

保障局

县财政局、县公安局

2021年底前

完善举报奖励制度，并将奖励资金纳入本级财政预算。加强隐私保护，切实保障举报人信息安全。

10

建立定点医药机构信息报告制度。将定点医药机构每年向医保部门如实报告纳入医保目录支付药品、医用耗材进销存、医疗服务项目开展情况及相关财务信息纳入信用承诺范围。

县医疗

保障局

县卫生健康局、县市场监管局

2022年底前

督促定点医药机构按医保、卫健、市场监管等部门要求如实上传相关信息内容，并保证上传信息的真实性、准确性。

11

建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。

县医疗

保障局

县发改局

2023年底前

建立县医疗保障领域信用信息监管制度和评价标准，并纳入省、州信用信息公示平台及时向社会公开。

12

创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。

县医疗

保障局

县卫生健康局、县发改局

2023年底前

加强联席部门信息交换与共享，综合运用信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理、行政执法等相关联的信息，建立以信用监管为抓手，多部门齐抓共管的管理机制。

13

加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。

县医疗

保障局

县发改局、县卫生健康局、县市场监管局、县税务局

2023年底前

构建以依法依规、改革创新、协同共治的基本原则的医疗保障信用体系，以加强信用监管为着力点，创新信用评价理念、信用评价制度和信用评价方式，建立医疗保障领域守信联合激励机制和失信联合惩戒机构，对定点医药机构、参保人员信用监管实施“红黑名单”管理制度。

14

建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度。

县医疗

保障局

县卫生健康局、县市场监管局、县审计局、县公安局

持续

推进

医疗保障、卫健、市场监管、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、信息共享、案件移送、司法监督等综合监管机制，共同做好医疗保障基金监管工作。

15

建立信息披露制度。医保经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况，接受社会监督。

县医疗

保障局

县医疗保障局

2022年底前

推行“三公开”管理工作机制，即“基金运行情况公开、基金监管结果公开、信用信息评价结果公开”，接受社会监督。

16

定点医药机构定期向社会公开医药费用、平均住院天数、个人负担比例、药品耗材价格等信息。

县医疗

保障局

县卫生健康局、县市场监管局

2023年底前

建立定点医药机构医保基金使用情况公开制度。

17

建立医保基金社会监督员制度。聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、医保经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。

县医疗

保障局

县医疗保障局

2022年底前

建立医保基金社会监督员制度，并通过书面征求意见、座谈、走访等方式，听取相关人员和代表对医疗保障基金使用的意见、建议，并鼓励新闻媒体参与到医疗保障基金监管工作中来，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方参与对医保基金使用的监督。

18

加强基金监管能力建设，建立健全基金监管执法体系，加强人员力量，强化技术手段。

县医疗

保障局

县司法局、县人社局、县财政局、县工信局

持续

推进

建立全县医保执法队伍，强化执法人员培训；加强执法设备的配备率，财政部门在经费上应给予保障；强化执法记录信息实时完整上传，工信部门应给予信息传输的网络保障。

19

理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，明确行政监管与经办稽核的职责边界，加强工作衔接。

县医疗

保障局

县司法局

2021年底前

进一步理清经办与监管的关系，建立以协议监督为主的经办服务和以行政执法为辅的监管模式，明确经办稽核与行政监管的职责权限，加强工作衔接。

20

医保行政监管部门负责依法查处医疗保障领域违法违规行为，监督医保经办机构落实协议管理、费用监控、稽查审核等职责。医保经办机构要完善协议管理，采用约谈、费用拒付、考核与结算挂钩、暂停或解除协议等措施约束和引导医疗服务行为。

县医疗

保障局

县医疗保障局

2022年底前

医保行政监管部门负责依法查处医疗保障领域内违法违规行为，监督医保经办机构切实履行服务协议，按照服务协议约定采用约谈、暂停或不予拨付费用、中止相关责任人员或所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议。

21

落实医保经办机构协议管理、费用监控、稽查审核工作责任。建立健全医保经办机构内部控制制度，定期聘请第三方机构对医保经办机构内控风险进行评估，筑牢基金监管内控防线。

县医疗

保障局

县财政局

2025年底前

建立健全医保经办机构业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议制定与管理、智能监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，财政部门应定期加强对医保经办机构的财政预算执行情况的监督与评估，医保部门应加强对医保经办机构内控制度的监督与管理。

22

通过政府购买服务加强基金监管力量。督导定点医药机构提供医疗保障服务所必需的人员、设备和相关设施。

县医疗

保障局

县财政局、县卫生健康局、县市场监管局

持续

推进

通过政府购买服务的方式，聘请第三方力量，加强医保基金监管力量。

23

综合运用司法、行政、协议等手段，依法惩处欺诈骗保的单位和个人。严格落实国家有关法律法规规定，对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任。

县医疗

保障局

县卫生健康局、县公安局、县司法局、县法院、县检察院

持续

推进

强化行刑衔接机制运行，针对严重欺诈骗保行为，由公安部门负总责，其他联席部门协同配合，并引入司法监督与司法衔接，严惩欺诈骗保的涉事单位和个人；依法惩处违法行为，针对违反行政法规的行为，由医保部门负总责，其他联席部门协同配合，重罚违法违规的涉事单位和个人。

24

积极发挥部门联动处罚作用，对经医保部门查实，欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，卫健、市场监管部门应依法从重处理，提升惩处威慑力。

县医疗

保障局

县卫生健康局、县市场监管局

持续

推进

强化联合惩处机制，建立案件移交和移送机制，医保部门对查实涉及欺诈骗保情节特别严重的医药机构，应及时移交，卫健部门、市场监管部门及联合机制内部门应按本部门权限从快从重处罚，提升惩处威慑力。

25

加快推进公立医院综合改革，建立健全现代医院管理制度，规范诊疗行为。强化对定点民营医院诊疗的监管。

县卫生

健康局

县医疗保障局

持续

推进

建立现代化医院管理制度，推行按病种付费为主的多种支付方式并行。

26

加强医药行业会计信息质量监督检查，深入开展药品、高值医用耗材价格虚高专项治理。

县医疗

保障局

县财政局、县市场监管局、县税务局

持续

推进

推行国家集采药品、耗材等相关政策的落实落地工作，加强对集采药品、耗材使用的监管，并对基层药品配送企业进行考核，实行动态调整。对医药企业使用虚假发票、票据套取资金，虚构事项套取资金，账簿设置不规范等行为开展监督检查。