石屏县医疗保障局2025年2季度医保基金及医疗救助基金运行情况分析报告

一、参保情况

（一）总体情况

2025年州局下达我县的参保任务数为287300人，截止6月，全县医疗保险参保285262人（其中：职工18579人，居民266683人），任务数完成率99.29%。参保人数与上年同期相比减少842人(职工增加35人、居民减少1193人)，降低0.29%（职工增长1.93%，居民降低0.45%）。

（二）职工参保人员情况

2025年6月，全县职工参保人数18579人（在职11384人，退休7195人），与上年同期相比增加351人（在职职工83人，退休职工268人），增长1.93%（在职职工增长0.73%，退休职工增长3.87 %），在职退休比例为1.58，与上年同期相比减少0.05，降低3.07% 。

（三）居民参保人员情况

2025年6月，全县城乡居民基本医疗保险参保人数为266683人，与上年同期相比减少1193人，降低0.45%。从参保结构分布来看，成年人参保人数210977人，占比79.11%；未成年人参保人数55706人，占比20.89%。

二、征缴情况分析

（一）职工医保征缴情况

2025年6月，全县职工应缴为5303.01万元（单位4120.41万元，个人1182.60万元），与上年同期相比增加83.29万元（单位减少143.95万元，个人增加227.24万元），增长1.60%（单位降低3.38%，个人增长23.79%）。

（二）居民医保征缴情况

2025年6月，全县城乡居民医保缴费人数为266683人，个人缴费10224.97万元，与上年同期相比增加574.29万元，增长5.95%。

三、待遇享受情况

（一）职工享受待遇情况

1.参保人费用发生情况

2025年1-6月，全县职工享受待遇（含药店购药）人数35893人，与上年同期相比增加813人，增长2.32%，享受待遇人次215939人次，与上年同期相比减少1829人次，降低0.84%。

2.定点医疗机构费用发生情况

2025年1-6月，全县参保人员在定点医疗机构就诊人次76195人次，与上年同期相比增加9204人次，增长13.74%；其中，三级医疗机构14801人次，与上年同期相比增加3147人次，增长27.00% ；二级医疗机构45041人次，与上年同期相比增加6551人次，增长17.02% ；一级及以下医疗机构16353人次，与上年同期相比减少494人次，降低2.93%。

3.职工大额补助支出

2025年1-6月，全县享受职工大额补助179人次，与上年同期相比减少107人次，降低37.41%；大额医疗补助基金支出140.40万元，与上年同期相比减少28.34万元，降低16.80%。

4.个账支出

2025年1-6月，全县职工个人账户支出2265.86万元，与上年同期相比减少374.98万元，降低14.20%。

（二）城乡居民享受待遇情况

1.参保人费用发生情况

2025年1-6月，全县居民享受待遇（含药店购药）人数186569人，与上年同期相比增加13141人，增长7.58%；享受待遇人次699912人次，与上年同期相比增加88808人次，增长14.53%。居民享受门诊待遇人数156607人，与上年同期相比增加12227人，增长8.47%；享受待门诊待遇人次656608次，与上年同期相比增加85148人次，增长14.90%。

2.定点医疗机构费用发生情况

2025年1-6月，全县参保人员在定点医疗机构就诊人次692424人次，与上年同期相比增加82250人次，增长13.48% ；其中：三级医疗机构62826人次，与上年同期相比增加29815人次，增长90.32% ；二级医疗机构231673人次，与上年同期相比增加47660人次，增长25.90%；一级及以下医疗机构397925人次，与上年同期相比增加4775人次，增长1.21%。

3.居民大病

2025年1-6月，全县享受大病待遇居民人数1626人，与上年同期相比减少182人，降低10.07%；享受大病待遇人次7629人次，与上年同期相比增加245人次，增长3.32%；大病基金支出1044.44万元，与上年同期相比减少111.71万元，降低9.66%。

（三）异地就医情况

1.异地开通定点机构情况

2025年6月，全县接入异地就医平台的定点医药机构98家，与上年同期相比增加12家。其中，定点医疗机构17家，与上年同期相比减少1家；定点药店81家，与上年同期相比增加13家。

2.异地备案情况

2025年6月，全县异地就医备案人数3102 人，与上年同期相比增加888人，增长40.11%。其中，省内异地就医备案人数2360人，与上年同期相比增加1302人，增长1230.62%；跨省异地备案人数742人，与上年同期相比减少414人，降低35.81%。

3.异地就医结算情况

2025年1-6月，全县参保人员省异地医疗机构就医42473人次（职工9219人次、居民33254人次），与上年同期相比增加14229人次（职工增加1876人次、居民增加12353人次），增长50.38%（职工增长25.55%、居民增长59.10%）。

发生医疗费用6691.25万元（职工1355.66万元、居民5335.59万元），与上年同期相比增加822.60万元（职工增加142.08万元、居民增加680.52万元），增长14.02 %（职工增长11.71%、居民增长14.62%）；

四、城镇职工医疗保险基金运行情况

（一）收入情况

2025年城镇职工基本医疗保险基金预算收入21704.39万元，1-6月份实际收入12113.49万元，完成预算数的55.81%，较去年同期增长103.60%，其中：基本医疗保险费收入预算10673.51万元，1-6月份实际完成6018.94万元，完成预算数的56.39%，比上年同期增长2.15%。基金收入比上年同期增长较大的主要原因是：根据红医保发〔2024〕40号文件精神，2024年9月起收入统一缴入财政专户，账务处理时记入上级补助收入和上解上级支出。2024年1-6月，我县无上级补助收入，2025年1-6月拔入1-2季度预算支出额度5962.24万元时记入上级补助收入，故收入较上年同期增长较大。

（二）支出情况

2025年城镇职工基本医疗保险基金预算支出21704.39万元，1-6月份实际支出10301.40万元，完成预算数的47.46%，较去年同期增长117.37%。其中：基本医疗保险待遇预算支出10490.68万元，1-6月份实际支出4231.27万元，完成预算数的40.33%，比上年同期减少7.85%。基本医疗保险待遇支出减少的主要原因是：2025年我县民营医院同安医院和仁和医院已退出定点，不再产生医疗费用，故基本医疗保险待遇支出比上年同期减少。

（三）结余情况

上年滚存结余0万元，6月当期收支结余1812.09万元，期末滚存结余1812.09万元（其中：统筹基金730.24万元，个人帐户：1081.85万元）。

（四）异地就医情况分析

我县共13家医疗机构收住异地就医患者，共发生医疗费用159.75万元，其中发生费用金额前三的医疗机构为石屏县人民医院、石屏县中医院 、异龙和济中医医院。

五、城乡居民医疗保险基金运行情况

（一）收入情况

2025年城乡居民基本医疗保险基金预算收入53105.73万元，其中：基本医疗保险费预算收入11354.32万元(按预算参保人数270341人×420元计算），财政补贴收入预算18923.87万元（按预算参保人数270341人×700元计算），利息收入29.73万元，其他收入160.00万元，上级补助收入22637.81万元。1-6月份实际收入24957.56万元，预算执行进度47.00%。其中：

1.财政补助收入8547.59万元；

2.本年参保缴费收入174.35万元（2024年预收2025年参保费10085.50万元，2025年总缴费收入10259.85万元，2024年清算医疗救助补助0.43万元）；

3.利息收入14.43万元；

4.上级补助收入15754.78万元；

5.其他收入466.40万元，其他收入为医疗机构以前年度违规基金退回。

实际收入合计比上年同期增长3550.06万元，比上年同期增长16.58%，比上年同期增长的原因是：1.其他收入比上年同期增加338.42万元；2.财政补助收入比上年同期增加327.59万元；3.上级补助收比上年同期增加2834.28万元；4.缴费收入比上年同期增加51.89万元。

（二）支出情况

2025年城乡居民基本医疗保险基金预算支出53076.01万元，其中：基本医疗保险待遇支出预算20339.91万元，大病保险支出2297.90万元，上解上级支出30438.19万元。1-6月份实际支出23489.37万元，预算执行进度44.26%，比上年同期增加2199.22万元，增加10.33%，增加的原因是：1.上解上级支出比上年同期增加1254.63万元。2.基本医疗保险待遇支出比上年同期增加962.13万元。

（三）结余情况

上年结余1070.78万元，1-6月当期收支结余1468.19万元，年末滚存结余2538.97万元。

（四）其他往来款项情况

截止2025年6月30日止暂付款余额为328.61万元，为共济费用；截止2025年6月30日止暂收款余额为10.91元，为异地就医资金。异地就医情况分析：共支付异地就医费用2518.92万元，其中省内异地支付金额排名前三的统筹区为省本级、玉溪市、昆明市。

六、医疗救助基金运行情况

（一）收入情况

城乡医疗救助资金上年结余0.04万元，2025年1-6月收入合计1497.94万元（其中：财政补助收入815.29万元、上级补助收入682.16万元、利息收入0.49万元）。

（二）支出情况

1-6月城乡医疗救助资金支出合计1471.07万元，享受医疗救助的贫困人员累计达28173人次。其中：

1.四类救助对象报销医疗救助6人次，支出救助金额5.38万元；

2.乡镇低保等人员零星报销医疗救助6人次，支出救助金额2.21万元；

3.乡镇建档立卡贫困人员零星报销医疗救助13人次，支出救助金额1.55万元；

4. 省内及跨省异地就医报销医疗救助2463人次，支出救助金额153.25万元；

5.上解上级支出815.33万元；

6.资助参保42人，支出救助金额0.43万元。

7.县内一站式结算报销25643人次，支出救助金额492.92万元。

（三）结余情况

截止2025年6月医疗救助资金年末滚存结余26.91万元。

七、基金监管情况

2025年1—6月，监督检查定点医药机构115家。共查处违规违法定点医药机构16家次，其中：协议处理8家次，暂停医保服务协议8家，解除医保服务协议0家，移送司法机关0家。行政处罚单位8家，挽回医保基金损失399.17万元，公开曝光典型案例9例。对定点医药机构下达《石屏县医疗保障局责令改正通知书》8家。

八、特慢病情况分析

（一）特慢病办理情况

1-6月，办理特慢病4644人次(其中城镇职工556人次，城乡居民4088人次），累计办理50350人次（其中城镇职工8835人次，城乡居民41515人次）。

（二）职工特慢病费用结算情况

2025年1-6月，全县城镇职工门诊特慢病就医人数4033人，与上年同期相比增加268人，增长7.12%，就诊人次达到19831人次，与上年同期相比增加4060人次，增长25.74；发生医疗费用918.36万元，与上年同期相比减少57.03万元，降低5.85%；统筹基金支出603.43万元，与上年同期相比减少39.99万元，降低6.22%。

（三）城乡居民特慢病费用结算情况

2025年1-6月，全县城乡居民门诊特慢病就医人数21165人，与上年同期相比增加4131人，增长24.25%，就诊人次达到92874人次，与上年同期相比增加30142人次，增长48.05%；发生医疗费用3164.15万元，与上年同期相比增加253.67万元，增长8.72%；统筹基金支出2176.43万元，与上年同期相比增加178.53万元，增长8.94%。

九、基金运行相关建议

（一）通过官方媒体、社区公告、新媒体、自媒体等多种渠道加强医保政策的宣传力度，提高公众的认知度，加大对医保保障的重要性宣传；参保科室应利用大数据和信息技术手段结合多部门机构，实时监控参保人数的变化趋势，精确定位应参未参人群；医疗救助科室应及时发掘参保群体的参保困难，纳入救助人群，减少困难人群的家庭负担。

（二）加强对医保经办机构协议签订与履行的监督，同时强化对定点医药机构医疗服务行为、医疗费用及参保人员基金使用情况的监督。制定医保基金使用日常监管办法，健全工作机制，细化规范和要求。合理制定并执行年度监督检查计划，强化医保经办支付环节费用审核。依托全国统一医保信息平台，运用智能监管子系统，建立全流程指挥调度平台，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控。

石屏县医疗保障局

2025年7月14日