石屏县医疗保障局2023年4季度医保基金及医疗救助资金运行分析报告

　　一、城镇职工医疗保险基金运行情况 

　　（一）收入情况 

　　2023年城镇职工基本医疗保险基金调整后预算收入13055.06万元，1—12月份实际收入13063.29万元，完成预算数的100.06%，其中：基本医疗保险费调整后收入预算11104.58万元，1—12月份实际完成11446.86万元，完成预算数的103.08%，比上年同期增加6.81%，比上年同期增加的主要原因是：1月调整工资缴费基数，工资缴费基数增长，收入增加。 

　　（二）参保情况 

　　截至12月，我县职工医疗参保单位560户（其中：行政机关、事业单位231户，占总参保单位41.25%）。参保人数18244人（其中：在职11394人，退休6850人），比上年同期17975人，增长269人，增长1.50%。 

　　（三）支出情况 

　　2023年城镇职工基本医疗保险基金调整后预算支出13055.06万元，1—12月份实际支出13063.29万元。基本医疗保险待遇调整后预算支出11401.41万元，1—12月份实际支出10230.88万元，完成预算数的89.73%，比上年同期减少8.53%，预算执行进度较慢的主要原因是：2023年个人账户支出4723.96万元，2022年个人账户支出6660.83万元，比上年减少29.08%，故预算执行较少。（异地就医情况分析：我县共13家医疗机构收住异地就医患者，共发生医疗费用339万元，其中发生费用金额前三的医疗机构为石屏县人民医院、石屏县中医医院、石屏仁和医院 。 

　　（四）结余情况 

　　上年滚存结余0万元，收支结余截至月滚存结余0万元（其中：统筹基金0万元，个人帐户：0万元）。 

　　二、城乡居民医疗保险基金运行情况 

　　（一）收入情况 

　　2023年城乡居民基本医疗保险基金调整后预算收入51003.65万元，其中：基本医疗保险费预算收入10166.01万元(按预算参保人数274757人×370元计算），财政补贴收入预算17700.61万元（按预算参保人数274757人×640元计算，新冠疫苗预算财政补助收入116.17万元），利息收入77.03万元，上级补助收入调整后预算收入：23060万元。1—12月份实际收入50972.90万元，预算执行进度99.94%。其中： 

　　1.财政补助收入17470.39万元； 

　　2.个人缴费收入10288.37万元（医疗救助资助个人参保676.31万元）； 

　　3.利息收入75.27万元； 

　　4.上级补助收入23060万元； 

　　5.其他收入78.87万元，医疗机构退回以前年度不合理报销医疗费。 

　　实际收入比上年同期增加3386.61万元，比上年同期增长7.12%，比上年同期增长7.12%的原因：一是2023年收到拨入资助特殊人群参保缴费收入676.31万元，2022年因2021年12月已经预拨564.48万元，当年收到拨入资助特殊人群参保缴费收入258.69万元；二是城乡居民个人缴费标准提高，收入比2022年增加1197万元；三是城乡居民财政补助标准提高，收入比2022年增加681万元；四是上级补助收入比2022年增加1596万元。综上所述，2023年收入比上年增长7.12%。 

　　（二）参保情况 

　　年初预算数274757人。截至12月，全县城乡居民参保人数269780人，与上年同期相比(274703人)减少4923人，减少1.79%。 

　　（三）支出情况 

　　2023年支出预算调整后为50926.63万元,其中：2023年城乡居民基本医疗保险基金州级统筹调整后核定支出23060万元（其中基本医疗保险待遇支出预算调整后为20724.57万元，大病保险支出2335.43万元）、上解上级支出27866.63万元。1-12月份实际支出51882.51万元，比上年同期减少3254.51万元，减少5.90%，减少的原因是：以往年度4季度的个人缴费收入于次年1月份上缴州财政，2022年1月份上缴保费收入8466.63万元，而2022年按州医保要求预收2023年保费收入7818.72万元于2022年12月上缴州财政。所以2023年上解上级支出比2022年减少4838万元，导致支出比2022年减少5.90%。 

　　（四）结余情况 

　　上年结余1202.36万元，1—12月当期收支结余-909.61万元，年末滚存结余292.75万元。 

　　（五）其他往来款项情况

　　截至2023年12月31日止暂收款余额为8105.2元，为异地就医资金。异地就医情况分析：共支付异地就医费用3358.47万元，其中省内异地支付金额排名前三的统筹区为省本级、玉溪市、昆明市。   

　　三、医疗救助资金运行情况 

　　（一）收入情况 

　　医疗救助资金上年结余270.30万元，2023年1—12月我县筹集城乡医疗救助资金2083.74万元。 

　　（二）支出情况 

　　1-12月支出城乡医疗救助资金2354.04万元，享受医疗救助的贫困人员累计达103102人次。其中: 

　　1.“一站式”医疗救助45635人次，支出救助金额1101.40万元； 

　　2.乡镇低保等人员零星报销医疗救助174人次，支出救助金额63.18万元； 

　　3.乡镇建档立卡贫困人员零星报销医疗救助41人次, 支出救助金额3.89万元； 

　　4. 省内及跨省异地就医结算报销2912人次，支出救助金额160.61万元； 

　　5.州内异地就医一站式结算报销5147人次，支出救助金额347.95万元； 

　　6.资助参保49193人，支出救助金额677.01万元。 

　　（三）结余情况 

　　截至2023年12月医疗救助资金结余0万元。 

　　四、基金审核监管情况 

　　2023年1-12月，监督检查定点医药机构214家,处理定点医疗机构158家，处理率73.83%，涉及金额964.45万元。 

　　1.对定点医药机构下达《石屏县医疗保障局责令改正通知书》7家，下达《定点医疗机构超医保总额控制标准处理决定》2份，对8家定点医疗机构因违反基本医疗保险管控指标（总额控制标准）的费用予以拒付，拒付金额合计6562597.98元； 

　　2.约谈定点医疗机构主要负责人4家； 

　　3.通过智能监控拒付费用33.17万元； 

　　4.协议处理3家，追回医保基金124.49万元，并处违约金1.25万元； 

　　5.开展核查2022年利用死亡人员信息骗取医保基金数据183条涉及36名参保人涉及1.22万元（已全部追回）； 

　　6.开展定点医药机构开展医保基金使用问题自查自纠工作，经自查我县违规收费人数261人，涉及金额1.3万元费用已全部退回相应基金帐户； 

　　7.向公安部门移送参保人员涉嫌骗取医保基金问题线索2起。 

　　五、特慢病办理情况 

　　1—12月，办理特慢病6842人次，累计办理33618人次。（新系统无法区分职工和居民）