解读《落实医疗保障基金监管制度体系改革重点任务措施》

　　日前，为贯彻落实国家和省、州关于加强医保基金监管的工作要求，全面提升医保治理能力，深度净化制度运行环境，严守基金安全红线，石屏县人民政府办公室印发了《石屏县人民政府办公室关于印发落实医疗保障基金监管制度体系改革重点任务措施的通知》（以下简称《通知》）。现对有关内容解读如下：

　　一、为什么要推进医疗保障基金监管制度体系改革？

　　医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。党中央、国务院高度重视医保基金的安全问题。基本医疗保障制度建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提升，对维护人民群众健康权益、缓解因病致贫、推动医药卫生体制改革发挥了积极作用。特别是在抗击新冠肺炎疫情过程中，及时出台有关政策，把新冠肺炎诊疗救治纳入医保基金支付范围并预付部分资金，确保患者不因费用问题影响就医、收治医院不因支付政策影响救治，体现了我国社会主义制度的优越性。

　　但是，受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题普发频发，基金监管形势较为严峻，需要加快推进医保基金监管制度体系，全面提升医保治理能力，深度净化制度运行环境，严守基金安全红线。

　　二、推进医保基金监管制度体系改革的主要目标是什么？

　　到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。

　　三、落实医保基金监管制度体系改革重点任务措施有哪些？

　　落实医保基金监管制度体系改革重点任务措施有六项：

　　一是强化组织领导，健全工作机制，明确监管责任。坚持和加强党的全面领导，不断完善医保基金监管党建工作领导体制和工作机制，完善定点医药机构监督约束机制，加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责；建立健全医保服务、人力资源、财务、系统安全等内部管理机制，履行行业自律公约，自觉接受医保监管和社会监督，同时制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。

　　二是强化政府主导，加强部门协同，建立健全综合监管制度。坚持以政府为主导，医保部门牵头，多部门协同，社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局；建立健全监督检查制度、智能监控制度、举报奖励制度、信用管理制度、社会监督制度等医保基金监管制度。推行“双随机、一公开”监管机制，明确检查对象、检查重点和检查内容，明确各职能部门医保基金监管职责，建立部门联动机制，强化部门协同，实施多部门联合检查，推进部门间数据共享和信息推送，形成监管合力。

　　三是创新监管方式，增强监管能力，提升监管水平。完善政府购买第三方服务制度，积极引入第三方力量参与医保基金监管，大力推进医保电子凭证，积极推进“互联网+监管”，开展药品、医用耗材进销存实时管理；健全医保信用评价指标体系，着力构建以信用为基础的新型监管机制，提升监管的专业性、精准性和规范性，加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。

　　四是提升执法能力，强化执法保障，依法追究欺诈骗保责任。建立医保行政执法队伍，不断提高行政执法队伍专业化水平和执法能力，建立协议管理、行政监管、司法监督有效衔接机制，依法惩处欺诈骗保的单位和个人，对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任。

　　五是加强监督管理，强化执纪问责，建立责任追究机制。加大打击欺诈骗保工作力度，确保全县不发生区域性、系统性欺诈骗保重大案件；将医保基金监管工作纳入县委、县政府综合目标考核，建立常态化医保基金监管约谈问责机制，对工作推进不力、监管责任落实不到位的职能部门负责人进行约谈，约谈后仍无明显改进的，按照程序严肃问责追责。

　　六是加强宣传引导，提升群众参与度，积极营造良好氛围。大力宣传加强医保基金监管的重要意义，动员社会各方共同推进监管制度体系改革；加强舆论引导，积极回应社会关切，广泛宣传先进典型、曝光欺诈骗保典型案例，努力营造改革的良好氛围。

　　《通知》还要求，全面落实基金监管政府属地责任，建立以县人民政府分管医保工作的副县长为总召集人，县医疗保障局、县委网信办、县发改局、县工信局、县公安局、县司法局、县财政局、县人社局、县卫生健康局、县审计局、县市场监管局、县信访局、县法院、县检察院、县税务局、红河银保监分局石屏监管组等多部门组成的县打击欺诈骗取医疗保障基金工作联席会议制度，在县改革完善医疗卫生行业综合监管制度下，由县医疗保障局牵头，完善部门间相互配合、协同监管的医保基金综合监管制度，统筹协调基金监管重大行动、重大案件的查处、移交等工作。