一、部门基本情况 

　　（一）部门概况 

　　1.简述部门职能 

　　⑴贯彻省州医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度相关政策并组织实施。 

　　⑵组织实施医疗保障基金监督管理办法，建立健全医疗保障基金管理制度和安全防控机制，推进医疗保障基金支付方式改革。 

　　⑶组织实施医疗保障筹资和待遇政策，完善动态调整和区域调剂平衡机制，建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制；组织拟订并实施长期护理保险、生育保险制度改革方案。 

　　⑷组织实施城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准，建立动态调整机制，组织实施医保目录准入谈判实施细则。 

　　⑸组织实施药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费标准；建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制；推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制；建立价格信息监测和信息发布制度。 

　　⑹组织实施药品和医用耗材的招标采购政策，推进药品、医用耗材招标采购平台建设。 

　　⑺制定定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度；监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用；依法查处医疗保障领域违法违规行为。 

　　⑻负责医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设；组织实施和完善异地就医管理和费用结算政策；建立健全医疗保障关系转移接续制度；开展医疗保障领域对外合作交流。 

　　⑼完成县委、县政府交办的其他任务。 

　　2.机构设置及人员情况 

　　本部门内设7个科室，办公室、基金监管科、规划财务和法规科、待遇保障科、医疗服务管理及医药价格和招标采购科、医疗保险中心、医疗保险管理信息中心。 

　　2023年末实有在职在编人员26人（其中行政人员5人、参照公务管理的事业人员18人、非参公事业人员3人），与上年相比行政人员增加1人，参照公务员管理的事业人员比上年减少5人。人员变动的原因：①根据石组字〔2023〕21号文件，周立由原县医疗保险中心调县医疗保障局工作；根据石组字〔2023〕17 号文件，李思宇由县医疗保障局调县文化和旅游局工作；根据石政任〔2023〕2号文件，李志刚任县医疗保障局副局长，由原县医疗保险中心调县医疗保障局工作。由于以上变动，行政人员比上年增加1人。   

　　②根据石组字〔2023〕21号文件，李艳梅由原县医疗保险中心调县卫生健康综合监督执法局工作、周立由原县医疗保险中心调县医疗保障局工作；根据石人社发〔2023〕150号文件，张秋菊退休；根据石组字〔2023〕28 号文件，车老三由县医疗保险中心调县工商业联合会工作；根据石政任〔2023〕2号文件，李志刚任县医疗保障局副局长，由原县医疗保险中心调县医疗保障局工作。由于以上变动，参照公务员管理的事业人员比上年减少5人。  

　　3.年度工作计划及重点工作任务情况 

　　(1)医保基金平稳运行 

　　截至2023年12月31日,我县实际参加城镇职工医疗保险的有560个单位，参保人数为18244人。1-12月，完成基金收入13063.29万元（其中：统筹基金收入7636.68万元，个人账户收入5426.61万元），与上年同期相比减少7.98％。1-12月，完成基金支出13063.29万元（其中：统筹基金支出7636.68万元，个人账户支出5426.61万元），与上年同期相比减少7.98％。2023年12月底当期收支结余0万元，期末滚存结余0万元。 

　　2023年州级下达城乡居民参保任务数271300人，截至12月31日，全县城乡居民参保人数为270341人，完成率达99.65％。1-12月完成基金收入50972.90万元（其中：个人缴费收入10288.37万元，财政补助收入17470.39万元，利息收入75.27万元，上级补助收入23060.00万元，其他收入78.87万元），与上年同期相比增加7.12％；1-12月完成基金支出51882.51万元（其中：基本待遇支出20744.21万元，大病保险支出2302.74万元，上解上级支出28835.56万元），与上年同期相比减少5.90％；2023年12月底当期收支结余-909.61万元，期末滚存结余292.75万元。 

　　(2)深入推进全民参保。 

　　印发了《石屏县人民政府办公室关于进一步加强城乡居民基本养老保险制度和城乡居民基本医疗保险征缴工作的通知》，明确征缴目标及工作时间，并对城乡居民“两险”参保缴费工作实行目标责任考核，定期对城乡居民“两险”参保缴费工作进行通报。截至2023年11月全县参加基本医疗保险和大病医疗保险288344人（其中：城镇职工18263人，城乡居民270081人），参保率保持在95％以上。 

　　(3)助力企业纾困解难。结合开展干部“下沉一线、助企纾困、为民办事”实践行动，为切实保障基本民生，县医疗保障局及时将阶段性缓缴职工基本医疗保险文件精神下发给参保企业，并加强相关政策宣传。 

　　(4)落实医保领域“放管服”改革，打造一流营商环境。聚焦医疗保障民生领域“难点、堵点、痛点”问题，不断深化“放管服”改革，统一规范医疗保障经办服务标准，提升经办服务水平。开展“好差评”制度，加强窗口工作人员服务态度管理，截至11月底“好差评”办件19359条，好评率100％。办理异地就医备案675人次，转诊转院4378人次。　 

　　(5)加强协议管理。2023年县医疗保险中心与21家县乡定点医疗机构（村卫生室作为卫生院下属部门，按卫生院协议进行管理）、75家定点药店签订服务协议。1-9月，对定点医疗机构采取现场检查及智能监控系统审核，对违规项目按协议约定扣款155.01万元。 

　　(6)扎实推进医疗救助及特慢病审批管理工作。继续做好城镇职工、城乡居民基本医疗保险特殊病、慢性病政策的宣传和审批工作。1-11月共审批办理城镇职工特殊病、慢性病卡6443张，参保人员及时享受基本医疗保障特殊病、慢性病门诊待遇。 

　　(7)扎实推进“智慧医保”。持续做好编码动态维护，严格按照医保信息业务编码标准维护流程，落实本级工作职责和维护审核权限，深化编码标准应用，加强医保电子凭证、医保服务平台网厅、APP和小程序等的推广应用。截至12月15日，我县医保电子凭证激活人数为261634人，激活率88.72％；医保电子凭证结算率为66.21％；移动支付上线定点医院2家。 

　　(8)持续推广“红河惠民保”。2023年度红河惠民保项目于年5月30日正式上线，结合“我为群众办实事”活动，与9家保险公司密切配合进行宣传推广，进一步健全完善石屏县多层次医疗保障体系，满足参保群众多样化健康保障需求。 

　　(9)积极推进医疗保障付费制度改革。严格落实《三年行动计划》进度要求，2023年将全县所有定点医疗机构纳入基本医疗保险DRG付费制度改革，逐步建立以DRG为主的多元复合式医保支付方式，引导定点医疗机构健全运行机制，促进分级诊疗，进一步提升医保基金使用效率。 

　　(10)加强基金监管，守好老百姓的“救命钱”。切实加强对辖区内协议定点医药机构的日常监督检查工作，2023年1-11月，监督检查定点医药机构214家，覆盖率达100％，处理定点医药机构150家，处理率70％。其中行政处罚2家，协议处理3家，约谈定点医疗机构主要负责人3家，下达《石屏县医疗保障局责令改正通知书》7家，涉及金额：960.5万元。其中拒付追回医保基金885.26万元（智能监控拒付费用30.52万元），行政罚款73.99万元，违约金1.25万元。向公安部门移送参保人员涉嫌骗取医保基金问题线索2起。 

　　(11)巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴工作不断推进。一是按照“两不愁三保障”要求，做好农村脱贫户及监测对象参保缴费和资助管理工作。2023年全县建档立卡脱贫人口、监测对象37291人已100％参加基本医保、大病保险；二是将脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户纳入三重保障待遇政策。截至2023年11月共为脱贫户、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户办理享受住院待遇7150人次。发生住院医疗总费用3218.26万元，其中医保目录范围内医疗费用2901.16万元，基金报销2670.09万元（其中：基本医保报销1971.67万元，大病保险报销195.38万元，医疗救助报销503.04万元），医保目录范围内医疗费用报销比例达到92.03％；三是全力做好2023年防止返贫动态监测预警机制。配合相关部门适时掌握农村参保居民患重病、大病住院预警监测信息，确保三类人员信息及时录入国办监测系统，截至2023年11月向县乡村振兴局推送农村贫困居民患重病、大病住院医疗费用预警监测信息1307条，实现易返贫致贫风险问题早发现、早预警、早核查、早帮扶、早销号；四是重特大疾病医疗保险和救助制度不断完善。进一步做好石屏县重特大疾病医疗保障工作，减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，提升医疗救助制度托底保障能力，出台实施《石屏县贯彻落实云南省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施实施方案》。 

　　(12)强化三项举措，着力提升医保服务能力和水平。一是健全医保制度体系。健全完善基本医保、大病医保、医疗救助制度建设，加强制度间衔接。深入贯彻落实《云南省落实国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围工作实施方案》（云医保〔2019〕180号）文件要求和国家、省常态化组织药品集中采购机制，加强对基层药品配送企业的考核和管理，做好基层药品供应保障工作；二是加强医保政策宣传。通过网站、微信公众号、举办集中宣传、上门入户等多种宣传方式，全方位、多层次对医疗保障重点改革、重大政策、参保缴费、重要工作开展宣传，进一步扩大宣传覆盖面，形成人人知晓、人人关注的浓厚氛围。 

　　（二）当年部门履职总体目标、工作任务 

　　1.坚持从加强党组织规范化建设入手，切实加强局党组和局支部自身建设，进一步激励、引导和提升全局党员干部提高政治站位； 

　　2. 巩固基本医疗保险、生育保险参保覆盖面，不断提高基本医疗保险参保率，实现全民参保； 

　　3. 切实加强和规范城镇职工基本医疗保险缴费基金核定和稽核工作，确保医疗保险基金足额征缴，维护职工合法权益； 

　　4.城乡居民基本医疗保险县级财政补助资金足额及时拨付。 

　　5.建立完善由医保部门牵头，公安、卫健、市场监督等部门参与的打击欺诈骗保联动机制，实现打击欺诈骗保工作的常态化、规范化和制度化。 

　　（三）当年部门整体支出绩效目标 

　　1.坚持从加强党组织规范化建设入手，切实加强局党组和局支部自身建设，进一步激励、引导和提升全局党员干部提高政治站位。

　　2.结合我局监管职能，落实一系列监管制度。制定并下发《石屏县村卫生室医保基金管理使用制度》《石屏县基本医疗保险定点医药机构协议管理实施方案》《规范零星报销工作的通知》《规范特殊慢性病管理工作的通知》《进一步规范门诊特慢病管理的通知》《规范城乡医疗救助工作的通知》等制度。

　　3.巩固基本医疗保险、生育保险参保覆盖面，不断提高基本医疗保险参保率，实现全民参保。

　　4.切实加强和规范城镇职工基本医疗保险缴费基金核定和稽核工作，确保医疗保险基金足额征缴，维护职工合法权益。 

　　5.建立完善由医保部门牵头，公安、卫健、市场监督等部门参与的打击欺诈骗保联动机制，实现打击欺诈骗保工作的常态化、规范化和制度化。

　　6.推进医保信息系统建设、医保电子凭证推广、综合监管、宣传引导、医保支付方式改革、医保基金监管等医疗保障服务能力。

　　（四）部门预算绩效管理开展情况 

　　1.领导高度重视，对该项工作给予大力支持和指导，专门成立预算绩效管理工作领导小组，按照全面实施预算绩效管理的要求，贯彻落实预算绩效管理工作机制，本单位制定了《石屏县医疗保障局预算绩效目标管理办法》《关于成立预算绩效评估小组的通知》《石屏县医疗保障局预算管理制度》《石屏县医疗保障局预算绩效管理实施方案》《石屏县医疗保障局关于组建预算项目事前绩效评估专家组的通知》《石屏县医疗保障局财务管理制度》《石屏县医疗保障局内部控制建设规划方案》，各项目业务科室积极参与全过程绩效管理，落实项目业务科室为主、财务科室协调指导的工作要求。 

　　（五）当年部门预算批复及整体支出安排情况 

　　1.预算批复情况 

　　根据《石屏县财政局关于石屏县医疗保障局2023年部门预算的批复》（石财社〔2023〕7号），石屏县医疗保障局2023年收入预算总额为6824853.73元，其中：财政拨款（补助）6690566.85元，单位自有资金134286.88元。支出预算总额为6824853.73元，其中:财政拨款（补助）安排的支出6690566.85元（其中：基本支出6140566.85元，项目支出550000.00元）；单位自有资金134286.88元。 

　　2.整体收支情况 

　　石屏县医疗保障局2023年收入7284491.49元，其中，公共预算财政拨款7208911.60元，其他收入75579.89元。本年支出7290439.89元，其中人员支出6215837.24万元，日常公用经费644582.70元，项目支出430019.95元。 

　　3.预算执行情况 

　　（1）本部门2023年预算收入6824853.73元，决算收入7284491.49元，预算完成率106.73％。收入决算数大于预算数的原因:一是由于中央财政拨入医疗服务与保障能力提补助资金, 所以“2101599其他医疗保障管理事务”收入决算数大于预算数380000元;二是由于离休干部医疗费用大幅度增涨，2023年追加预算指标500000元, 所以“2101101行政单位医疗”收入决算数大于预算数284660.00元“2101102事业单位医疗”收入决算数大于预算数197962.08元；三是《关于进一步规范红河州重特大疾病医疗救助有关问题的通知》（红医保发〔2019〕27号）停止执行，重特大疾病医疗救助资金县市无需汇入州级重特大疾病医疗救助资金财政专户，所以“2101301 城乡医疗救助”收入决算数小于预算数500000元。综合以上原因,导致本年收入决算数大于预算数。 

　　（2）本部门2023年预算支出6824853.73元，决算支出7290439.89元，预算完成率106.82％。支出决算数大于预算数的原因: 一是由于中央财政拨入医疗服务与保障能力提补助资金, 所以“2101599其他医疗保障管理事务”支出决算数大于预算数380000元;二是由于离休干部医疗费用大幅度增涨，2023年追加预算指标500000元, 所以“2101101行政单位医疗”支出决算数大于预算数284660.00元“2101102事业单位医疗”支出决算数大于预算数197962.08元；三是《关于进一步规范红河州重特大疾病医疗救助有关问题的通知》（红医保发〔2019〕27号）停止执行，重特大疾病医疗救助资金县市无需汇入州级重特大疾病医疗救助资金财政专户，所以“2101301 城乡医疗救助”支出决算数小于预算数500000元。综合以上原因,导致本年支出决算数大于预算数。 

　　二、部门整体支出绩效目标实现情况 

　　（一）绩效目标完成情况 

　　（二）绩效目标未完成原因分析 

　　无

　　三、绩效自评结论 

　　对财政项目资金的分配、使用和管理由项目资金主管科室提出分配方案，党组集体研究确定的方式进行管理。严格执行预算，规范资金审批和支付程序，提高了资金的使用效率。按照“三重一大”议事决策制度，强化专项资金分配使用管理，各项重点项目资金安排都保证及时到位，每一笔收支都做到有依据、有凭证、有程序，确保专项资金依法管理与使用。没有发生专项资金的挤占、挪用、截流等违规现象。 

　　根据整体绩效评价指标体系，我局2023年整体支出和预算绩效目标均已如期实现，预算绩效管理考核自评分100分，自评等级为“优”。 

　　四、绩效评价指标分析 

　　（一）投入情况分析 

　　领导高度重视，对该项工作给予大力支持和指导，专门成立预算绩效管理工作领导小组，按照全面实施预算绩效管理的要求，组织安排专人负责。2023年度预算编制过程中，一是做到绩效目标管理与部门预算编制一同申报，在年度中追加资金时，追加资金申请文件的也做到和绩效目标一同申报，努力使预算绩效管理渗透到所有项目资金。通过设定便于衡量、分析、比较和评价的靶向目标，将绩效目标的个性指标细化量化，确保项目严格按既定绩效目标运行。二是从立项必要性、投入经济性、绩效目标合理性、实施方案有效性、筹资合规性五个方面开展事前绩效评价工作。   

　　（二）过程情况分析 

　　本部门严格按照财政的要求在规定的时间内报送绩效目标报表，按要求开展2024年度事前绩效评估，并将绩效评估结果应用于预算编制、资金安排和政策调整。做细事中跟踪监控，将年度预算绩效目标执行情况跟踪监控紧密结合，分别于6月、9月开展预算执行动态监控管理工作，在预算执行过程中，资金使用情况、项目的实施进度等与项目有关的情况进行实时监控。通过对项目事中绩效的监督，不断完善项目管理，进一步落实支出责任，加快预算执行进度，更好地实现绩效目标。 

　　（三）产出情况分析 

　　根据绩效管理工作需要，按照设定的绩效目标，运用合理的评价方法，对预算资金支出经济性、效率性、有效性和可持性进行客观、公正的评价。对财政资金的分配、使用和管理按照先有办法、后分资金；专款专用、独立核算；统一支付、严格把关的原则进行管理，实现全年项目支出绩效自评覆盖率100％，绩效自评责任意识有所提升。 

　　（四）效果情况分析 

　　结果应用是发挥绩效管理效能的关键。按照“谁主管、谁使用、谁负责”的原则，深化绩效责任主体意识，及时反馈评价结果，并跟踪整改落实情况。将绩效评价结果作为2024年度编制预算的重要参考依据，做到评价结果与预算安排的有效衔接，不断推动健全完善预管绩效管理机制。同时在机关门户网站及政府信息公开网站对单位的年初预算和年终决算信息、保证了单位预决算信息公开透明，加强了社会监督力。 

　　五、部门整体支出绩效中存在的问题及改进措施 

　　（一）主要问及原因分析 

　　1.项目执行经验不足，项目效益距离评价指标尚有差距有待提高。认真做好预算的编制，进一步提高预算编制的科学性、合理性、严谨性和可控性。 

　　2.保证资金使用效率的同时，加快资金使用进度，合理使用资金。对于上年度结转结余资金，严格按照预算项目的使用用途执行，专款专用，杜绝费用项目之间调剂使用现象的发生。 

　　（二）改进的方向和具体措施 

　　1.建议强化内控意识，健全内部控制制度。在建立内部控制制度环境过程中，领导对内部控制意识的强弱对单位的内部控制建设成果有着重大的影响。管理层对内部控制制度的认识对内部控制制度建立起到关键作用。所以要加强对管理人员的业务培训，并对管理人员是否掌握内部控制知识进行考核。按照内部控制全面性、重要性、制衡性、适应性原则建立健全内部控制制度。 

　　2.要求建立健全风险评估体系。行政事业单位应当重视对风险的认识和识别，建立内部风险管理控制体系和风险定期评估机制，要全面、系统和客观地评估行政事业单位在管理活动中存在的风险。从目标设定、风险识别、风险分析、风险应对四个环节来进行风险评估。 

　　3.积极完善内部控制活动。行政事业单位需要关注关键控制点并针对性地采取有效措施。根据相关法律法规规定，合理设置工作岗位，分配工作职责及权限，实行不相容职务相分离，以实现权力的制约；明确不同层级人员的授权审批权限和范围，明确职责，并建立事后审核监督机制，对授权审批的各项活动进行事后监督，坚持责任具体到人，谁审批，谁负责；完善资产管理内部控制制度，保证单位资产安全，资产的增减要严格按照审批控制的要求，在资产采购、使用、保管、处置等各个环节明确各个责任人的职责；建立统一的绩效考评体系，实现激励与问责并施，实现良性的竞争激励机制。 

　　4.加强信息系统建设和沟通。行政事业单位应当建立信息沟通制度，确保信息及时有效，促进内部控制制度的良好运行。建议利用现有的信息资源，对财务管理、行政管理建立多渠道的上下级沟通机制。在现有信息传递模式下，上下级之间可通过网络、电话等方式，将自身管理中遇到的问题集中反映，对新政策的变更导致新出现的共性问题，在没有新的规范指引的情况下，探讨合理的解决方法，提高整体工作效率。 

　　六、主要经验及做法 

　　（一）加强预算编制。严格按照财政局要求，提前完善项目库信息，加强新项目入项目库管理，每年的预算项目均保证取源于项目库。在年初预算编报时，细化经费，完善信息，制定合法、合规、合理、可行的绩效目标。 

　　（二）严格预算执行。在整个预算期内，严格按照年初制定的绩效目标，有效控制经费范围、合理合规使用资金、按时完成执行进度。 

　　（三）强化结果应用。针对绩效自评中存在的问题，积极建立整改机制，及时调整和优化后续项目和以后年度预算支出的方向和结构，进一步合理配置资源，完善项目管理办法，切实提高项目管理水平、财政资金使用效益和部门工作效率。

　　七、其他需说明的情况 

　　无 

　　附件：1.石屏县医疗保障局2023年度部门整体绩效单位自评表 

　　2.石屏县医疗保障局2023年度部门整体绩效目标完成情况表 

　　石屏县医疗保障局 

　　2024年4月28日