2021年红河州石屏县医疗保障局城乡医疗救助资金绩效自评报告

　　为切实做好城乡医疗救助资金全过程绩效管理，充分发挥医疗救助资金在帮助解决困难群众就医负担、缓解就医压力上的作用, 结合石屏县城乡医疗救助工作开展情况，综合形成绩效评价自评报告，现将有关情况报告如下：

　　  —、基本情况

　　（一）项目总体情况

　　1.项目基本背景

　　    城乡医疗救助资金严格贯彻执行《红河州医疗保障局   红河州财政局  红河州民政局   红河州残联   红河州公安局关于调整城乡医疗救助制度管理工作的通知》（红医保发〔2020〕106号）、《红河州医疗保障局   红河州财政局  红河州民政局   红河州残联关于进一步规范和完善城乡医疗救助制度管理工作的通知》(红医保发〔2019〕78号)文件要求，石屏县医疗保障局负责全县医疗救助有关政策的拟定和组织实施，同时做好城乡居民医保、大病保险与医疗救助等的政策衔接。

　　     2.主要内容

　　（1）明确城乡医疗救助对象

　　经县市民政部门确定的特困供养人员、孤儿、城乡低保人员、边境县（河口县、金平县、绿春县）以行政村为单位的边境一线农村居民；经县市残联部门确定的持一、二级《残疾证》人员；因病已支付高额医疗费用或需长期依靠治疗维持，而造成家庭支出贫困的低收入家庭重病患者。积极探索对发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难家庭中的重病患者实施救助，在各类医疗救助对象中，要重点加大对重病、重残妇女儿童的医疗救助。

　　（2）做好政策衔接。对未参加城乡居民基本医疗保险的，应先办理城乡居民基本医疗保险手续，方可享受医疗救助。因中断参加城乡居民基本医疗保险或欠缴城乡居民医疗保险费等原因，暂停享受城乡居民基本医疗保险、冻结社会保障卡期间，医疗救助待遇同时暂停享受。对不符合办理转诊转院手续的，不得享受医疗救助。

　　（3）明确医疗救助内容

　　①资助参保

　　特困供养人员、孤儿。由医疗救助资金全额资助参加城乡居民医疗保险；低保对象、持一、二级《残疾证》人员。由医疗救助资金按照每人每年120元的标准定额资助参加城乡居民医疗保险；金平县、绿春县、河口县三个边境县以行政村为单位的边境一线农村居民。由医疗救助资金按照每人每年70元的标准定额资助参加城乡居民医疗保险；病残吸毒人员。公安机关提供的属于红河州城乡居民医疗保险参保范围的病残吸毒人员，个人缴费部分由医疗救助资金定额资助一半。对符合多种资助参保条件的，按“最高”原则给予资助参保。

　　②规范门诊医疗救助

　　特困供养人员、孤儿在定点医疗机构看病的日常门诊费用，经基本医疗保险报销后，医疗救助按100%给予救助。特慢病门诊医疗救助。患特慢病（病种范围按全州基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种执行）需要长期在门诊治疗，自付费用较高的医疗救助对象。救助对象在定点医疗机构门诊治疗，当年发生的政策范围内医疗费用经基本医疗保险和大病保险报销后，医疗救助按90%的比例给予救助，其中：元阳、红河、绿春、金平县年内累计最高救助不超过5000元；泸西、弥勒、开远、蒙自、个旧、屏边、河口、石屏、建水县（市）年内累计最高救助不超过3000元。

　　③规范住院医疗救助

　　特困供养人员、孤儿在定点医疗机构住院治疗，符合转诊转院的，当年发生的医疗费用经基本医疗保险和大病保险报销后，医疗救助按100%给予救助。门诊医疗救助费用与住院医疗救助费用合并计算，纳入医疗救助最高支付限额累计，年内最高救助限额10万元。其他救助对象执行最高限额差别化救助政策。救助对象在定点医疗机构住院治疗，符合转诊转院的，当年发生的政策范围内医疗费用经基本医疗保险和大病保险报销后，医疗救助按70%的比例给予救助。其中：元阳、红河、绿春、金平县累计年内最高救助限额10万；泸西、弥勒、开远、蒙自、个旧、屏边、河口、石屏、建水县（市）累计年内最高救助限额5万元。

　　（4）资金监督管理

　　①资金使用。城乡医疗救助资金统筹考虑城乡困难群众的救助需求，首先确保救助对象全部参加城乡基本医疗保险，其次对经基本医保、大病保险等报销后，救助对象仍难以负担的符合规定的医疗费用给予补助，帮助困难群众获得基本医疗服务。

　　②资助参保资金的划拨。医保部门根据税务部门提供的医疗救助对象参保个人缴费情况，按人头将应由医疗救助资助参保的资金统一划拨到城乡居民基本医疗保险基金专户中。

　　③结余资金的管理。年终城乡医疗救助资金结余应结转下年度继续使用。县市结合医疗救助资金筹集情况，进一步细化完善救助方案，确保资金均衡合理使用，确保救助对象最大程度收益。

　　④加强对账制度。医保部门与财政部门建立对账制度，医疗救助资金的清理和对账每年不少于两次。年度末，医保部门按要求向同级财政部门报送城乡医疗救助年度执行情况及相关说明。

　　3.资金实施年度

　　石屏县医疗保障局2021年度城乡医疗救助资金实施时间为2021年1月1日-12月31日,项目期限为1年。

　　4. 资金分解下达情况

　　根据《红河州财政局 红河州医疗保障局关于下达2021年中央财政医疗救助补助资金的通知》(红财社发〔2021〕15号)下达医疗救助补助资金878.57万元；《红河州财政局  红河州医疗保障局关于下达2021年中央财政城乡医疗救助补助资金（第二批）的通知》(红财社发〔2021〕92号) 医疗救助补助资金556万元;《红河州财政局 红河州医疗保障局关于下达2021年中央专项彩票公益金城乡医疗救助补助资金预算的通知》(红财社发〔2021〕129号)下达医疗救助补助资金204.30万元；《红河州财政局 红河州医疗保障局关于下达2021年第一批省级城乡医疗救助补助资金的通知》(红财社发〔2021〕34号)下达医疗救助补助资金293万元；《红河州财政局 红河州医疗保障局关于下达2021年省级城乡医疗救助补助资金（第二批）的通知》(红财社发〔2021〕182号)下达医疗救助补助资金145.88万元；2021年共下达中央和省级补助资金2077.75万元。

　　（二）项目绩效目标

　　1.年度总体目标

　　持续实施重大疾病医疗救助；重点对象自付费用年度限额内住院救助比例达70%；强化医疗救助规范管理；将符合条件的人员纳入保障范围；立足现在制度提供保障；合理确定保障水平；提高财政补助资金的使用效率，确保资金安全。

　　2.具体绩效指标

　　既定目标：①数量指标：医疗救助对象人次规模符合救助条件的对象按规定100%纳入救助范围；重特大疾病医疗救助人次占直接救助人次比重≧28%；基金累计结余占筹集基金总额的比重≦15%。

　　②质量指标：重点救助对象自付费用年度限额内住院救助比例≧70%；“一站式”即时结算覆盖地区不低于上年。

　　③社会效益指标：医疗救助对象覆盖率范围稳步拓展；困难群众看病就医方便程度明显提高；困难群众医疗费用负担减轻程度有效缓解。

　　④可持续影响指标：对健全社会救助体系的影响成效明显；对健全医疗保障制度体系的作用成效明显。

　　⑤服务对象满意度指：工作满意度≥85%。

　　二、绩效评价工作开展情况

　　（一）评价目的、对象和范围

　　按照“谁使用资金，谁负责绩效”的原则，我局将“花钱必问效，无效必问责”绩效管理理念贯穿到资金使用全过程，切实提升资金使用绩效。加强城乡医疗救助资金支出管理，强化支出责任，建立科学、合理的社保基金绩效评价管理体系，提高资金使用效益。

　　2021年医疗救助补助资金的管理和使用为绩效自评对象，绩效评价范围是：

　　（1）绩效目标与工作规划的适应性；

　　（2）财政资金使用情况、财务管理状况；

　　（3）绩效目标的实现程度，包括是否达到预定产出和效果等。

　　（二）评价方法和评价等次

　　绩效评价方法及主要依据:

　　1、《财政部关于印发< 财政支出绩效评价管理暂行办法>的通知》（财预〔2011〕285号）；

　　2、《云南省财政厅关于进一步规范财政支出绩效评价管理工作的通知》（云财绩〔2013〕46号）；

　　3、《云南省财政厅关于印发< 云南省项目支出绩效评价管理办法>的通知》（云财绩〔2020〕11号）；

　　4、红河州财政局、红河州监察局印发的《关于加强财政支出绩效评价结果应用的意见》（红财绩〔2012〕5号）；

　　5、《红河州人民政府办公室关于印发红河州州预算绩效管理实施办法的通知》（红政办发〔2015〕171号文件）；

　　         6.资金文件。

　　本次绩效评价采取目标比较法和问卷调查法对城乡医疗救助资金采取完成结果评价。

　　（三）指标体系设置

　　根据财政部《预算绩效评价共性指标体系框架》等文件精神，确定本次绩效评价指标的整体框架，包括执行率指标（资金落实）、产出指标（数量指标、质量指标、时效指标、成本指标）、效益指标（经济效益、社会效益、生态效益、可持续影响）、满意度指标（社会公众或服务对象满意度）。（详见附件3：绩效评价指标体系及评分表）

　　（四）评价工作过程

　　根据《云南省医疗保障局关于开展2021年度城乡居民基本医疗保险等三项补助资金绩效评价工作的通知》文件要求，我单位组织各科室认真开展2021年城乡医疗救助资金绩效评价工作，采取抽样调查、指标分析和数据分析等方法进行评价汇总，最后作出绩效评价报告。

　　三、绩效评价结论

　　（一）评价得分

　　2021年医疗救助补助资金绩效自评得分情况表

　　      (二)评价结论

　　    我县围绕绩效评价指标体系，对2021城乡医疗救助资金绩效目标执行情况进行了客观、公正的评价,自评分90分,评价等级为良。

　　四、绩效评价指标分析

　　   （一）项目决策情况分析

　　1.决策依据

　　贯彻中央医疗保障制度改革有关医疗救助决策部署, 城乡医疗救助补助资金决策依据符合《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，下发《中共石屏县委  石屏县人民政府印发< 石屏县关于深化医疗保障制度改革的实施方案>的通知》（石发〔2021〕23号）,坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。

　　2.决策过程

　　我县2021年共收到中央和省级医疗救助补助资金2077.75万元，主要用于包括特困供养人员、低保对象、一二级重度残疾人、边境一线居民建档立卡户以及孤儿在内的困难群众资助参保51113人次，实施住院和门诊直接救助19879人次。资金分配按规定履行报批程序，审批文件和手续齐全，下达预算指标的同时明确绩效目标。

　　3.绩效目标

　　绩效目标设置遵照财政部和国家医疗保障局下达的年度总体目标和具体绩效指标，在云南财政预算管理一体化服务平台项目库进行项目资金挂接, 细化分解下达的绩效目标,明确产出指标、满意度指标等绩效指标要求。

　　实际完成目标：持续实施重大疾病医疗救助；重点对象自付费用年度限额内住院救助比例达70%；强化医疗救助规范管理；将符合条件的人员纳入保障范围；立足现在制度提供保障；合理确定保障水平；提高财政补助资金的使用效率，确保资金安全。

　　4.资金分配

　　2021年我县收到中央和省级城乡医疗救助补助资金2077.75万元。其中中央资金1638.87万元；省级资金438.88万元。财政部门在收到上级财政医疗救助资金预算指标文件后，于年度内按序时进度及时拨付至本级医疗救助基金财政专户。资金分配方案符合财政部和国家医疗保障局下达的文件要求，城乡医疗救助资金按需求因素、财力因素、绩效因素等，采取因素法分配，资金分配与绩效评价结果挂钩。

　　（二）过程管理情况分析

　　1.资金管理

　　根据《财政部国家卫生健康委国家医保局关于印发< 中央财政医疗救助补助资金管理办法>的通知》（财社〔2019〕142号）《云南省财政厅云南省卫生健康委云南省医疗保障局关于转发中央财政医疗救助补助资金管理办法的通知》（云财社〔2020〕 44号）文件要求将医疗救助资金纳入城乡医疗救助基金管理，在社会保险基金财政专户中实行专账核算，专款专用，无随意扩大受益人员范围。同时，根据《社会保障基金财政专户会计核算办法》，财政部门“城乡医疗救助基金”财务核算统一使用云南省财政社保资金信息管理系统。财政部门定期组织对账，确保账实相符、账证相符、城乡医疗救助基金财务数据真实准确完整。

　　2021年共筹集医疗救助资金2308.65万元,全年支出执行数为2240.98万元,执行率为97.06%。

　　2.组织管理

　　根据《云南省医疗保障局关于进一步做好云南省城乡医疗救助工作的通知》（云医保〔2019〕128号）等文件要求，明确医疗救助对象，明确医疗救助内容，规范完善门诊和住院救助政策，根据文件的要求，完善信息化管理，提升管理服务水平，将医疗救助“一站式”结合整合到医保系统中，健全完善“一站式”医疗救助结算平台。在医疗保险定点机构中选定医疗救助定点单位，开通“一站式”结算功能，并及时完善和更新救助对象基本信息，充分利用医保系统数据统计、信息比对等功能，做好医疗救助统计分析，并按照文件的要求开展资金使用、支出、结余资金管理等工作。

　　（三）项目产出情况分析

　　1.数量指标

　　根据《红河州医疗保障局关于进一步规范和完善城乡医疗救助制度管理工作的通知》（红医保发〔2019〕78号）、《红河州医疗保障局 红河州财政局 红河州民政局 红河州残联 红河州公安局关于调整城乡医疗救助制度管理工作的通知》(红医保发〔2020〕106号)文件要求，符合救助条件的医疗救助对象按规定100%纳入救助范围,2021年资助低保、特困供养人员、孤儿、建档立卡及重度残疾人参加城乡居民基本医疗保险51113人，落实直接救助19879人次;基金累计结余占筹集基金总额的比重为14.37%,达到≦15%要求, 确保基金均衡合理使用,医疗救助保障水平稳步提升。

　　2.质量指标

　　实际完成目标：特困供养人员、孤儿在定点医疗机构住院治疗，符合转诊转院的，当年发生的医疗费用经基本医疗保险和大病保险报销后，医疗救助按100%给予救助。门诊医疗救助费用与住院医疗救助费用合并计算，纳入医疗救助最高支付限额累计，年内最高救助限额10万元。低保、重度残疾人、低收入家庭重病患者执行最高限额差别化救助政策。救助对象在定点医疗机构住院治疗，符合转诊转院的，当年发生的政策范围内医疗费用经基本医疗保险和大病保险报销后，医疗救助按70%的比例给予救助。 累计年内最高救助限额5万元；县域内100%实行“一站式”即时结算, 提升医疗救助管理服务水平。

　　（四）项目效益情况分析

　　 1.社会效益

　　     医疗救助对象覆盖范围不断扩大，覆盖到城乡低保人员员、特困供养人员、孤儿、低收入家庭中的老年人和未成年人、重度残疾人、重病患者。实现县城内“一站式”结算全覆盖，困难群众看病就医方便程度明显提高。医疗救助报销比例不断提高，困难群众就医负担得到有效缓解，救助对象在定点医疗机构住院治疗，符合转诊转院的，当年发生的政策范围内医疗费用经基本医疗保险和大病保险报销后，医疗救助按70%的比例给予救助。

　　2.可持续性

　　    实际完成目标：医疗救助作为社会救助体系中的一个制度，保障了困难人口享有基本医保的权力，有效减轻贫困患者的医疗费用负担，帮助困难群众获得基本医疗服务，缓解其因病造成家庭生活困难，有效防止“因病致贫、因病返贫”。

　　3.服务对象满意度

　　实际完成目标：工作满意度≥85%。

　　五、存在问题

　　一是部分困难群众外出就医，未按政策要求办理转诊转院手续，以至不能享受医疗救助待遇。

　　二是农村低收入人群中的城乡低保对象、重度残疾人、特困供养人员在县域内定点医疗机构住院就医，享受城镇居民基本医疗保险和大病保险报销的同时，医疗救助报销享受“一站式”结算平台及时结算，但在州外、县外住院治疗，医疗救助不能实现及时结报，加重农村困难群众经济负担。

　　六、有关建议

　　一是建议实施医疗救助州级统筹，在全州实行统一经办服务。以现有医疗保险信息系统平台为基础，医疗救助人员实现城乡居民基本医疗保险、大病保险、城乡医疗救助费用“一站式”结算。救助对象在定点医疗机构发生的医疗救助费用，个人自付部分，由个人与医疗机构结算；应由医疗救助资金支付的部分，由定点医疗机构向医疗保险经办机构申报结算。做到在全州范围内医疗救助费用“一站式”服务、一窗口办理、一单制结算。

　　    二是通过实施医疗救助州级统筹，推行医疗救助“一站式”结算服务，让参保患者不用再携带大量报销材料来回跑腿，直接在医院即时报销结算医疗救助资金，既方便了群众又减轻了患者垫付压力，让群众真正享受到“一趟不用跑”的政策红利，增强群众医保便民的获得感。通过实施医疗救助切实减轻群众医疗负担，帮助困难群众获得基本医疗服务，缓解其因病造成家庭生活困难，有效防止“因病致贫、因病返贫”。

　　附件：城乡医疗救助补助资金绩效评价指标体系及评价得分情况表

　　                                                               石屏县医疗保障局

　　                                                               2022年8月22日