2021年红河州石屏县医疗保障局城乡居民基本医疗保险补助资金绩效自评报告

　　为贯彻落实红河州医疗保障局关于印发《2021年红河州医疗保障工作要点的通知》（红医保发〔2020〕57号文件）、《红河州城乡居民基本医疗保险基金州级统筹实施细则》（红医保发〔2020〕30号文件）的规定，石屏县医疗保障局贯彻执行医疗保险、医疗救助保障制度等法律法规、政策、规划和标准，现将2021城乡居民基本医疗补助资金的管理工作绩效自评如下：

　　一、基本情况

　　截至2021年12月31日，共收到城乡居民基本医疗保险各级财政补助基金157,054,708.80元（其中中央124,881,500元、省级22,552,400元、州级5,772,485.28元、县级财政补助3,848,323.52元）。石屏县医疗保障局在2021年城乡居民基本医疗保险补助基金项目开展后，城乡居民基本医疗保险将个人缴费与政府补助结合起来，使城乡居民享有基本医疗保险，保障居民基本医疗需求。随着我国经济快速发展，增加社会保障的投入积极解决居民就医问题。让广大居民共享经济发展成果，保障了居民基本医疗需求，提高了居民生活水平质量。

　　二、绩效评价工作开展情况

　　（一）评价目的、对象和范围

　　按照“谁使用资金，谁负责绩效”的原则，我局将“花钱必问效，无效必问责”绩效管理理念贯穿到资金使用全过程，切实提升资金使用绩效。加强城乡居民基本医疗保险补助资金支出管理，强化支出责任，建立科学、合理的社保基金绩效评价管理体系，提高资金使用效益。

　　2021年石屏县城乡居民基本医疗保险补助资金的管理和使用为绩效自评对象，绩效评价范围是：

　　（1）绩效目标与工作规划的适应性；

　　（2）财政资金使用情况、财务管理状况；

　　（3）绩效目标的实现程度，包括是否达到预定产出和效果等。

　　（二）评价方法和评价等次

　　绩效评价方法及主要依据:

　　1、《财政部关于印发< 财政支出绩效评价管理暂行办法>的通知》（财预〔2011〕285号）；

　　2、《云南省财政厅关于进一步规范财政支出绩效评价管理工作的通知》（云财绩〔2013〕46号）；

　　3、《云南省财政厅关于印发< 云南省项目支出绩效评价管理办法>的通知》（云财绩〔2020〕11号）；

　　4、红河州财政局、红河州监察局印发的《关于加强财政支出绩效评价结果应用的意见》（红财绩〔2012〕5号）；

　　5、《红河州人民政府办公室关于印发红河州州预算绩效管理实施办法的通知》（红政办发〔2015〕171号文件）；

　　         6.资金文件。

　　本次绩效评价采取目标比较法和问卷调查法对城乡居民基本医疗保险补助资金采取完成结果评价。

　　（三）评价工作过程

　　根据《云南省医疗保障局关于开展2021年度城乡居民基本医疗保险等三项补助资金绩效评价工作的通知》文件要求，我单位组织各科室认真开展2021年城乡居民基本医疗保险补助资金绩效评价工作，采取抽样调查、指标分析和数据分析等方法进行评价汇总，最后作出绩效评价报告。

　　三、绩效评价结论

　　（一）评价得分

　　2021年医疗救助补助资金绩效自评得分情况表

　　      (二)评价结论

　　    我县围绕绩效评价指标体系，对2021城乡医疗救助资金绩效目标执行情况进行了客观、公正的评价，自评分96分，评价等级为优。

　　四、绩效评价指标分析

　　   （一）项目决策情况分析

　　1.决策依据

　　（1）贯彻中央医疗保障制度改革有关城乡居民医保决策部署。项目立项符合《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，项目立项依据充分，立项程序规范，符合《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，下发《中共石屏县委  石屏县人民政府印发< 石屏县关于深化医疗保障制度改革的实施方案>的通知》（石发〔2021〕23号）,坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。（此项指标4分，评价得分4分。）

　　（2）执行预算绩效管理和资金管理办法。决策符合《国家医疗保障局关于全面实施预算绩效管理的意见》，符合《项目支出绩效评价管理办法》，符合《中央财政城乡居民基本医疗保险补助资金管理办法》以及云南省制定的相关管理办法。（此项指标分，评价得分3分。）

　　2.决策过程

　　石屏县医保局2021年城乡居民基本医疗保险补助基金项目，资金分配按规定履行报批程序，审批文件和手续齐全，下达预算指标的同时明确绩效目标。（此项指标2分，评价得分2分。）

　　3.绩效目标

　　（1）绩效目标设置科学。绩效目标设置遵照财政部和国家医疗保障局下达的年度总体目标和具体绩效指标，体现了“稳定参保率、稳步提高保障水平、实现基金收支平衡”等年度总体目标的基本要素，明确产出指标、满意度指标等绩效指标要求。（此项指标4分，评价得分4分。）

　　（2）绩效目标分解细化。按照要求同步细化分解下达绩效目标，细化分解下达的绩效目标与财政部和国家医疗保障局要求一致。（此项指标2分，评价得分2分。）

　　4.资金分配

　　（1）资金分配规范

　　石屏县医保局对2021年城乡居民基本医疗保险补助基金项目进行预算时，预算额度测算依据充分，预算项目投资额细化实际工作量，实际工作量已建立台账，与预算项目投资额相匹配。（此项指标2分，评价得分2分。）

　　（2）资金分配合理

　　资金分配方案符合省财政厅和省医疗保障局下达的文件要求，分配方法、支出内容符合州级实施细则要求，资金分配与绩效评价结果挂钩。做到事前评估和预算，预算资金分配依据充分。（此项指标3分，评价得分3分。）

　　项目决策部分总分20分，评价得分20分。

　　（二）过程管理情况分析

　　1.资金管理

　　（1）预算执行率。2021年预算执行率达100%。（此项指标2分，评价得分2分。）

　　（2）基金使用合规性。石屏县医疗保障局财政专户、支出户专账核算、做到专款专用。（此项指标2分，评价得分2分。）

　　（3）市地级统筹实现程度

　　在国家“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”的“六统一”工作要求基础上，全省全面实施统一的城乡居民基本医疗保险，实行市地级基金统收统支或调剂金制度，调剂金发挥了实际作用。（此项指标2分，评价得分2分。）

　　（4）基金监管有效

　　建立全覆盖式医保基金监督检查制度，2021年组织开展多次医保基金监督检查，推进医保违法违规行为专项治理，建立健全了行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度；健全了监督举报、举报奖励、智能监管、综合监管、责任追究等措施。（此项指标3分，评价得分3分。）

　　2.组织管理

　　（1）管理制度健全

　　石屏县医保局财务日常工作严格按照《社会保险基金财务制度》进行核算，项目管理日常工作由红河州医疗保障局和红河州财政局共同制定的《红河州城乡居民基本医疗保险基金相关会计核算的通知》（红医保发[2020]39号）文件进行执行。（此项指标2分，评价得分2分。）

　　（2）定点医药机构管理规范

　　石屏县医疗保障局实行协议管理，建立有考核评价机制，并建立动态准入和退出机制。（此项指标3分，评价得分3分。）

　　（3）医保信息系统

　　 医保信息系统运转正常，能够及时准确提取数据。（此项指标2分，评价得分2分。）

　　（4）医保统计、基金报表准确性、及时性、完整性。做到绩效指标细化明确，绩效运行监控有力，评价报告规范完整，评价结果应用及时。（此项指标2分，评价得分2分。）

　　（5）绩效评价机制健全性。

　　绩效指标细化明确，绩效运行监控有力，评价报告规范完整，评价结果应用及时。（此项指标2分，评价得分2分。）

　　过程管理部分总分20分，评价得分20分。

　　（三）项目产出情况分析

　　1.数量指标

　　截止到2021年6月30日，我县城乡居民参保人数278，256人，重复参保35人，无虚报参保人数，人均各级财政补助标准为580元，基金累计结余可支配5个月。（此项指标27分，评价得分25分。）

　　2.质量指标

　　2021年石屏县基本医保综合参保率达100.89%。（此项指标6分，评价得分6分。）

　　项目产出部分总分33分，评价得分31分。

　　（四）项目效益

　　1.社会效益指标

　　石屏县已实现门诊统筹，2021年参保人政策范围内住院费用报销比例72%，参保人住院费用实际报销比例为67%，未达标。（此项指标17分，评价得分15分。）

　　2.满意度指标

　　对城乡居民基本医疗保险补助基金项目进行问卷调查，根据向受益群众发放的问卷调查结果显示100%的满意率。（该项指标10分，评价得分10分。）

　　项目效益部分总分27分，评价得分25分。

　　五、存在问题

　　（一）推进全民参保计划有待加强。一是随着个人缴费逐年增加，居民选择性参保情况比较突出。二是随着劳务输出增加，外出务工常年在外人员参保信息难统计，摸清底数困难。三是宣传不到位，对医保的政策宣传不够深入，仍未形成部门宣传合力。

　　（二）医保基金支付压力逐年加大。一是基金收支平衡压力增大。有限的资金供给和无限的医疗需求间的矛盾日益突出。二是全省统一的“特慢病”病种管理惠民政策落地执行，相关待遇不断提高，基金支出压力显著增加。

　　（三）异地就医费用难控制。城乡居民省级、跨省定点医疗机构住院费用结算仍采用“据实结算”的管理模式，缺乏有效的调控和监管手段，导致省级、跨省住院医疗费用逐年增高，基金运行风险逐年增加。

　　（四）医疗卫生体制机制不畅，资源配置不合理。分级诊疗制度推行缓慢，参保人员无论大病小病都往大型医疗机构就诊，医疗费用高、小病大治、异地就医监管难等问题突出。

　　六、建议

　　（一）进一步推进医保支付方式改革。争取上级业务主管部门的支持和指导，加快推进按疾病诊断相关分组（DRGs）付费和市域内医共体打包付费改革，引导定点医疗机构主动选择“质优价廉”的医疗资源为参保人员服务，严格控制医疗费用不合理增长。

　　（二）进一步实施药品集中带量采购。落实国家药品和耗材集中采购和国家药品目录政策，严格执行《2021年国家药品目录》政策支付管理规定。做好定点医药机构药品价格管理工作，对公立医疗机构药品、耗材不实行零差率、民营医疗机构、定点药店不按规定加成率等违规行为及时进行处理。

　　（三）进一步加强医保基金监管。加强专业审核队伍建设，充分利用医保智能审核系统，强化对医疗服务行为的监管；建立和完善对协议定点医疗机构服务质量考评办法，加大对“两定”机构违法违规使用医保基金行为的查处力度；建立基本医疗保险基金欺诈防范机制，坚决查处骗保等欺诈行为，减少不合理医疗费用的发生。

　　                                                                             石屏县医疗保障局

　　                                                                            2022年8月22日