2021年石屏县城镇职工基本医疗保险基金绩效自评报告

　　一、基本情况

　　（一）概况

　　根据《中共石屏县委 石屏县人民政府关于印发< 石屏县深化机构改革实施方案>的通知》（石发〔2019〕2号）精神，我县于2019年2月成立石屏县医疗保障局（以下简称医保局），于2月26日正式揭牌。

　　石屏县医疗保障局自成立以来，在县委、县政府和州医疗保障局的正确领导和关心支持下，坚持以确保基金安全为前提，以保障参保人员切身利益为重点，以控制医疗费用不合理增长和加强定点医疗机构监管为核心，积极履行工作职能，不断创新管理机制和提升服务能力，全力破解影响医保制度运行过程中存在的突出问题和困难，着力推动各项医保工作的高质量发展，取得了较好成效。

　　1.执行制度方面

　　目前，我县执行的城镇职工基本医疗保险基本制度由省州级统一制定，我县负责贯彻落实。为切实贯彻落实好省州文件精神，我局成立后，由局机关制定下发了下列制度，建章立制，确保基金规范运行。制定了《中共石屏县医疗保障局党组工作规则（暂行）》《石屏县医疗保障局工作管理制度》《财务资产管理制度》《固定资产管理制度》《医保基金财务管理制度》《石屏县医疗保障局医保费用拨付流程》等内部工作制度，下发了《石屏县医疗保障局关于开展村卫生室费用全面核查及规范报账程序的通知》《石屏县村卫生室医保基金管理使用制度》《石屏县基本医疗保险定点医药机构协议管理实施方案》《规范零星报销工作的通知》《规范特殊慢性病管理工作的通知》《进一步规范门诊特慢病管理的通知》《规范城乡医疗救助工作的通知》等规范。

　　2.基金收支情况概述

　　我县2021年城镇职工基本医疗保险预算收入13325万元，实际收入13716万元，收入预算执行率102.93%。

　　预算支出12077万元，实际支出16117.66万元，支出预算执行率133.46%。当期结余为-2401.65万元，累计结余0万元。

　　3.参保情况概述

　　2021年，全县基本医疗保险参保人数17697人，（其中：在职11315人，退休6382人）。

　　（二）项目绩效目标

　　1.项目绩效总目标

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会及中央经济工作会议精神，坚持以人民为中心的发展思想，按照“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的要求，坚持完善制度、深化改革、强化管理、夯实基础，谋实招、出实绩，不断提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感，为石屏县与全国同步全面建成小康社会做出积极贡献。

　　2.项目绩效阶段性目标

　　一是进一步抓好2021年参保扩面工作，通过追缴和督查，力争完成州局下达的参保任务；二是夯实城镇职工参保基础数据工作；三是认真落实各项医疗保险待遇保障；四是按省、州医保部门安排部署，集中开展打击欺诈骗保等专项行动，加强基金管理，降低基金风险；五是建立健全医保基金安全防控机制、医保基金监管制度；六是加强医疗保障基金预算管理，合理编制预决算，强化预算执行，提高基金使用效益，做好医疗保障基金财务和统计工作，加强医疗保障政策运行分析和精算管理工作。

　　（三）基金投入情况分析

　　1.基金执行情况分析

　　我县2021年城镇职工基本医疗保险基金预算收入9767.39万元，实际收入13716.万元（其中：统筹基金收入5044.42万元，个人帐户收入8671.58万元，收入预算执行率140.43%。

　　预算支出10799.34万元，实际支出16117.66万元（其中：统筹基金支出6228.76万元，个人帐户支出9888.9万元），支出预算执行率149.24%。当期结余为-2401.65万元，累计结余0万元。

　　2.基金管理情况分析

　　一是对财政资金进行专账核算。在州医疗保障局的领导和指导下，严格执行《红河州城乡居基本医疗保险实施办法》（红政发[2017]37号）文件和《社会保险基金财务制度》《社会保险基金会计制度》等规定，按照《云南省城镇职工基本医疗保险基金财务管理暂行办法》规范基金财务管理，将城乡居民医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，独立核算，专款专用。

　　二是建立资金支付完整审批程序。健全内部管理制度和基金运行风险预警机制，规范基金审核拨付流程，加大对两定机构的检查力度，定期向社会公布城镇职工基本医疗保险基金收支和待遇享受情况，接受财政、审计、检查等部门依法监督，强化基金监管，确保基金安全。对违反医保政策规定拒付医保基金2.94万元，进一步规范了两定医药机构服务行为，确保我县医保基金安全有效运行。

　　二、评价结论和绩效分析

　　（一）评价结论

　　1.评分结果

　　石屏县医保局2021年城镇职工绩效自评分100分，自评等级优。（分值、等级、见具体评分表）

　　2.主要绩效

　　2021年，按照既定的总体目标及分阶段目标，我局已经基本完成目标任务，达到应有绩效：一是进一步夯实参保基础数据工作；二是认真落实各项医疗保险待遇保障；三是加强基金管理，降低基金风险；四是建立健全医保基金安全防控机制、医保基金监管制度；五是加强医疗保障基金预算管理，合理编制预决算。

　　（二）具体绩效分析

　　1.产出指标完成情况分析

　　（1）数量指标

　　①参保城镇职工基本医疗保险人数

　　计划完成情况：计划完成参保任务17600人，收入完成9767.39万元。

　　实际完成情况：实际完成参保任务17697人，收入完成13716万元，已全部完成。

　　②职工医保基金累计可支付月数指标

　　计划完成情况：６个月。

　　实际完成情况：8个月。

　　（2）质量指标

　　①参保目标任务完成率

　　计划完成情况：2021年计划完成17600人。

　　实际完成情况：实际完成参保任务17697人，参保目标任务完成率为100%

　　②参保人员住院报销比例

　　计划完成情况：石屏县城镇职工住院实际报销比例≥60%。

　　实际完成情况：石屏县石屏县城镇职工住院报销比例65%

　　此项指标已完成。

　　③参保人员统筹大病门诊报销实际比例

　　计划完成情况:参保人员统筹大病门诊报销实际比例≥60%。

　　实际完成情况：城镇职工统筹大病门诊报销实际比例实际报销比例为62.7%。

　　此项指标已完成。

　　2.效益指标完成情况分析

　　城镇职工医保参保报销待遇大于2020年。

　　此项指标已完成。

　　3.满意度指标完成情况分析

　　群众满意度指标

　　计划完成情况：参保职工满意度≥85%

　　实际完成情况：经测评石屏县参保职工满意度为90%

　　此项指标已完成。

　　三、主要经验及做法

　　（一）规范内部管理，提升服务能力

　　组织开展为期三个月的“内强素质，外树形象”活动，由科室负责人开展业务知识和岗位技能专题培训；积极参加上级部门组织的各种培训；开展纪律作风专项整治活动，整治机关作风，立足新起点，打造新形象。

　　（二）完善长效制度，全面排查风险

　　及时全面开展管理制度的建立完善工作，制定了《中共石屏县医疗保障局党组工作规则（暂行）》《石屏县医疗保障局关于印发工作管理制度的通知》《石屏县医疗保障局医保费用拨付流程》等制度，建立健全涵盖党组工作、学习、会议、公务接待、考勤管理、保密、档案、印章等日常管理工作制度，坚持把纪律和规矩挺在前面；全面风险排查，建立起全流程、全覆盖的内部控制体系。

　　（三）抓好各项业务，维护基金安全

　　1.巩固基本医疗保险参保覆盖面

　　一是健全完善全民医保政策体系，创新方式扩大宣传；二是分解责任，将参保任务分解到各个乡镇，有班子领导分别督办；三是进一步加快金融社保卡制卡和换卡、发卡工作，不断提高基本医疗保险参保率，实现全民医保。

　　2.加大监管力度，维护基金安全

　　一是加强协议管理，在州医保局协议模版基础上，结合我县实际完善协议内容，在协议中明确年度控制定额指标，将“一票否决制”等内容充实到协议中；二是完善工作制度，结合我县实际制定了《石屏县村卫生室医保基金管理使用制度》《石屏县基本医疗保险定点医药机构协议管理实施方案》《石屏县医疗保障局基金监管工作方案》等一系列规范文件，保障监管工作有序开展；三是加强监督检查。根据《中华人民共和国社会保险法》和《服务协议》等，采取现场检查与病历抽查、人工检查和智能监控、事先告知与突击检查、日常监管和专项行动相结合的方式，对辖区内的协议定点医药机构进行全面监督检查，做到检查全覆盖；四是加大打击欺诈骗保宣传力度；五是开展部门联动检查，会同县卫生健康局等部门对定点医疗机构违规行为进行检查。

　　4.积极探索付费方式改革

　　一是按照省、州的统一安排和部署，2021年将两家公立医院申报为DRGS付费试点医院；实施定额付费方式，根据基金收支情况，年初确定各定点医疗机构定额；开展月控制度，将各定点医疗机构定额平均分配到12个月，按月拨付，促使定点医疗机构自行控费，提高医保基金使用效率，提升群众获得感。

　　四、存在的问题和建议

　　（一）存在的问题

　  一是由于医保缴费上涨等原因，参保任务完成困难大；

　　二是住院次均费用偏高；

　　三是定点医疗机构违规情况仍然存在；

　　四是当年结余全部上缴州财政专户，每年利息收入较少，不够划入每年个人帐户，导致个人帐户不实；

　　五是医疗机构服务能力与群众就医需求不符。

　　六是新系统启用后，无基金收入、支出汇总表明细，导致收入、支出明细都只能按比例暂估入账，导致明细账账实不符。

　　（二）建议和改进举措

　　1.建议

　　（1）进一步加强对县市医保局的业务指导，加强政策和业务的培训力度，提升县市服务和监管能力。

　　（2）每年州医保将需划个人帐户利息差额，划转个人帐户，解决个人帐户不实问题。

　　（3）细化基金监管指标，使监管工作更加有据可依。

　　（4）安排基金监管及征缴专项工作经费，以提升医保服务能力。

　　（5）完善新系统，各类表格提取，做实个人账户和统筹基金收支。

　　2.改进举措

　　一是进一步抓好参保工作，不实现参保人员流失；

　　二是探索更科学的医药机构管控机制；

　　三是建立健全医保基金安全防控、监管制度；

　　四是进一步加强协议管理；

　　五是探索复合型付费方式；

　　六是加强医疗保障基金预、决算管理。

　　                                                                                             石屏县医疗保障局

　　　　　　　　　　　　　　　                                                                　2022年8月22日