昆明电缆集团新能源有限公司“3·12”高处坠落事故调查报告

　　2024年3月12日17时25分许，昆明电缆集团新能源有限公司在石屏县豆制品特色产业园区（异龙镇松村村委会）屋顶分布式光伏发电项目施工过程中发生一起生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失129万余元。 

　　事故发生后，石屏县委、县人民政府领导高度重视，对事故善后处置、事故调查等工作作了批示。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），县人民政府于2024年3月13日成立了以县应急管理局局长何雷同志为组长，异龙镇人民政府、县总工会、县工信局、县公安局、县应急管理局、县人力资源和社会保障局等相关部门人员为成员的事故调查组进行事故调查和善后处理工作，并邀请县纪委县监委派员参加，全面开展事故调查。 

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术检验，查明了事故发生的经过、原因、应急处置和财产损失等情况，认定了事故性质以及事故单位和相关人员的责任, 提出了对事故有关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出来的问题提出了事故防范措施。现将事故调查情况报告如下： 

　　一、事故发生单位概况 

　　事故单位：昆明电缆集团新能源有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址：云南省昆明市高新区马金铺乡魁星街1766号，法定代表人：刘云；注册资本：肆千万元整，成立日期：2019年4月16日，安全生产许可证有效期限：2023年10月26日至2026年10月26日，建筑业企业资质证有效期限：2025年10月19日。经营范围：输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验，建设工程施工，施工专业作业，住宅室内装饰装修，建设工程设计，电气安装服务，建筑劳务分包，发电业务、输电业务、供（配）电业务。 

　　二、事故发生经过及事故救援处置情况 

　　（一）事故发生经过 

　　2024年3月12日下午，昆明电缆集团新能源有限公司工人陈顺彬、毛海国、杨子禄在石屏县豆制品特色产业园区（异龙镇松村村委会）二期16号厂房的屋顶最高的小顶上拆除彩钢瓦。17：20分许，杨子禄边通电话边离开作业点。晾晒棚（距离作业点25米）内的监控摄像头视频中显示，17：26分，杨子禄从屋面塑料透明采光瓦处坠落到二期16号厂房二楼晾晒棚内，头部先着地，不再动弹。当时，同场施工的工友都没有发现杨子禄坠落。 

　　（二）事故救援处置情况 

　　18：07分，昆明电缆集团新能源有限公司工人毛海国发现杨子禄不在二期16号厂房的屋顶，就打电话给他，但杨子禄未接电话。后毛海国在房顶和生活区均未找到杨子禄，当时未太在意。18：30分，工人下班就餐时没看见杨子禄，打电话给杨子禄仍没人接听，工友们就分头寻找。18：45分吕林兵和张剑洪在二期16号厂房晾晒棚二楼楼梯口发现杨子禄扑在晾晒棚内地板上，旁边有一滩凝固的血液，18：49分，其他工友赶到后，张剑洪打120求救，曾涛打110报警。120急救医生到现场后，发现杨子禄已经没有呼吸、没有脉搏，医生随即对杨子禄开展急救，最后确定杨子禄已无生命体征。 

　　2024年3月12日19:30，县应急管理局和县工信局接到事故单位报告后，立即组织人员赶赴事故现场进行处置，初步核实情况并向县委、县政府有关领导作了汇报。3月13日，县人民政府及时成立事故调查组，进行事故调查和善后处置。3月15日，昆明电缆集团新能源有限公司与杨子禄家属达成了赔偿协议，并按赔偿协议进行了赔付。 

　　（三）应急处置评估结论 

　　事故发生后，事故发生企业及石屏县相关单位高度重视事故应急处置工作，迅速组织人员开展事故应急处置。一是应急处置及时有力。事故发生企业员工第一时间向项目经理报告并拨打120急救电话，项目经理接报后迅速安排现场员工开展先期处置，并向县公安局110指挥中心电话报警。县公安局、县工信局和县应急管理局等相关部门到达现场后立即对事故现场进行了保护，无关人员禁止拍照，防止因不当言论通过互联网传播，造成负面舆论影响。二是强化现场组织协调。在整个应急处置过程中，组织协调有力，现场情况研判分析准确。 

　　（四）事故善后处置情况 

　　2024年3月15日，昆明电缆集团新能源有限公司与杨子禄家属达成了赔偿协议，死者已安葬。 

　　（五）事故现场勘察和鉴定情况 

　　1.事故现场情况 

　　事故发生于石屏豆制品特色产业园区屋顶分布式光伏发电项目施工现场，该项目由昆明电缆集团新能源有限公司承建。事故发生时，昆明电缆集团新能源有限公司作业人员正在对石屏豆制品特色产业园区二期16栋厂房房顶老旧彩钢瓦进行拆除。该厂房为钢架结构，东西长约56 m，南北宽约28 m，建筑面积约1568㎡；东侧生产车间为单层建筑，东西长约45 m，南北宽约28 m，高度约12 m；西侧为二层建筑，一层为包材库和成品库，二层为晾晒棚，晾晒棚东西长约11 m，南北宽约28 m，高度约5 m。晾晒棚北面装有视频监控设备。 

　　死者杨子禄被发现时所处位置为晾晒棚地面，其正上方屋顶塑料透明采光瓦有一30 cm×45 cm不规则孔洞，该孔洞距晾晒棚地面高度约5 m，距厂房房顶老旧彩钢瓦拆除作业地点约25 m。 

　　死者杨子禄，男，汉族，出生于1974年11月28日，户籍地址为云南省昆明市东川区舍快乡团结村委会汤得小组33号，身份证号码：53xxxxxxxxxxx12。 

　　2.尸体检验情况 

　　经石屏县公安局刑事侦查大队对死者杨子禄尸体进行检验，死因符合闭合性颅脑损伤死亡。事故调查组综合分析，本例死者杨子禄头部尸体检验特征符合闭合性颅脑损伤死亡特征。 

　　三、事故发生的原因和事故性质 

　　（一）直接原因分析 

　　一是杨子禄擅自离开作业点去通电话，不慎坠落。 

　　二是杨子禄没有使用安全绳，坠落时未得到有效保护。 

　　（二）直接原因 

　　经过事故调查组分析，事故直接原因为：杨子禄未对作业场地做充分的检查估计，未认真观察四周是否存在其它危险因素，没有正确使用安全绳，导致事故发生。 

　　（三）间接原因 

　　昆明电缆集团新能源有限公司石屏豆制品特色产业园区屋顶分布式光伏发电项目安全生产主体责任落实不到位，未成立安全生产管理机构，有关安全生产的规章制度不健全、不完善，本单位有关安全生产的会议以及从业人员安全教育培训学习不到位，新进工人安全培训学时不足，安排无高处作业证人员进行高处作业。 

　　（四）事故性质 

　　经调查认定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三条第四款，昆明电缆集团新能源有限公司石屏豆制品特色产业园区屋顶分布式光伏发电项目“3·12”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。 

　　四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议 

　　（一）不予追究责任人员 

　　杨子禄，昆明电缆集团新能源有限公司石屏豆制品特色产业园区屋顶分布式光伏发电项目工人，工作过程中安全意识淡薄，未正确使用安全绳。鉴于在事故中死亡，建议免于追究责任。 

　　（二）对事故单位及事故责任人的处理建议 

　　1.昆明电缆集团新能源有限公司石屏豆制品特色产业园区屋顶分布式光伏发电项目，未认真落实企业安全生产主体责任，安排无高处作业证人员进行高处作业；未认真开展本单位的安全生产教育和培训；现场管理不到位，未督促从业人员按照规则使用安全绳，对事故发生负有责任。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款；第三十条第一款。建议石屏县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第三项、第七项，第一百一十四条第一款第一项之规定，给予昆明电缆集团新能源有限公司行政处罚。 

　　2.刘云，昆明电缆集团新能源有限公司法定代表人。作为公司安全生产第一责任人，未认真落实安全生产责任制度，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项、第五项的规定。建议石屏县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，给予刘云行政处罚。 

　　五、事故防范和整改措施 

　　昆明电缆集团新能源有限公司“3·12”高处坠落事故，暴露出在安全管理上存有漏洞和盲区，建议认真落实和开展以下几个方面的工作： 

　　（一）树牢安全发展理念，强化企业主体责任。昆明电缆集团新能源有限公司要深刻汲取事故教训，严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，全面落实企业安全生产主体责任，认真落实企业安全生产“五落实五到位”责任体系，切实加强安全生产管理，开展安全生产自检自查，不断完善各项安全生产管理制度和措施，严格执行安全生产规章制度，加强安全管理、检查，查找在安全管理中不到位的问题。 

　　（二）落实安全教育培训，增强安全防范意识。昆明电缆集团新能源有限公司要迅速在公司范围内开展安全生产大检查，严格落实从业人员安全生产教育培训，确保安全教育培训横向到边，纵向到底，不留死角，实现全员全覆盖，切实增强从业人员的安全法律意识，杜绝生产安全事故再次发生。 

　　（三）加强行业监管力度，确保安全生产责任落实。各相关行业监管部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行职责。对主管行业采取“四不两直”的方式深入企业，开展“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的隐患排查整治工作。开展安全生产对标检查，不留盲点，不留死角，将各种隐患彻底排查整治到位，严厉打击非法、违法、违章行为，坚持“人民至上，生命至上”安全发展理念，坚守安全生产“底线”和“红线”。各乡镇人民政府要按照属地管理的原则，积极主动认真开展辖区各行业领域安全生产检查，坚决杜绝生产安全事故发生。 

　　石屏县昆明电缆集团新能源有限责任公司 “3·12”高处坠落事故调查组 

　　2024年4月8日