石屏县黄龙生态农业开发有限责任公司“1·22”触电事故调查报告

　　2022年1月22日16时20分许，石屏县黄龙生态农业开发有限责任公司范柏寨果蔬基地发生一起生产安全事故，造成1人死亡，2人受伤，直接经济损失117万余元。

　　事故发生后，县委、县人民政府领导高度重视，对事故善后处置、事故调查等工作作了重要批示。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），县人民政府于2022年1月22日成立了以县应急管理局党委书记、局长何雷同志为组长，异龙镇人民政府、县总工会、县发改局、县农科局、县公安局、县应急管理局、县人力资源和社会保障局、石屏供电局等相关部门人员为成员的事故调查组进行事故调查和善后处理工作，并邀请县纪委县监委派员参加，全面开展事故调查。事故调查组同时聘请电力方面的3名专家参与了事故调查。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术检验和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置和财产损失等情况，认定了事故性质以及事故单位和相关人员的责任, 提出了对事故有关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出来的问题提出了事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故发生单位概况

　　事故单位：石屏县黄龙生态农业开发有限责任公司；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册地址：云南省红河州石屏县异龙镇万德路40号；法定代表人：段建平；注册资本：壹千零贰拾万元整；成立日期：2010年1月7日；营业期限：2010年1月7日至2040年1月6日；经营范围：蔬菜、水果种植、销售，水产养殖、畜禽养殖、销售。

　　二、事故发生经过及事故救援处置情况

　　(一)事故发生经过

　　2022年1月22日下午，石屏县黄龙生态农业开发有限责任公司范柏寨果蔬基地临工可艳华、谭福英在百香果地里干活，主要是修剪百香果枝和割杂草。由于果蔬基地东面在施工填土，为了不埋压到附件闲置未使用约一年多的钢管，16时8分，石屏县黄龙生态农业开发有限责任公司范柏寨果蔬基地合同工白伟主动打电话给可艳华，称自己一个人搬运不动钢管，让可艳华叫着谭福英一起把前几天和果蔬基地管理人员黄球拆解的钢管搬运至百香果地小路西面的工棚墙角处。可艳华、谭福英到了以后，白伟、可艳华、谭福英便作了分工，白伟抬钢管西面一端，可艳华抬钢管中间，谭福英抬钢管东面一端。在经过10kV扎营处支线T公路养护段支线1号杆变压器时，变压器西面存在一处斜坡，斜坡顶部平面与10kV扎营处支线T公路养护段支线1号杆之间存在约1.3米高差。由于白伟所抬一端的钢管法兰盘至钢管中间方向约2.85米处有一处弯折，当钢管弯折处朝下时，钢管东面一端高度增高。当白伟、可艳华、谭福英走上斜坡平面上以后，白伟所扛一端放低钢管并往百香果地小路下坡方向移动，欲穿过百香果地围挡铁丝，摆放到百香果地小路西面的工棚墙角处，钢管靠近东面一端法兰盘触碰到10kV扎营处支线T公路养护段支线1号杆变压器A相高压套管桩头引流线及高压套管第一裙伞，导致白伟触电当场死亡、可艳华和谭福英触电受伤昏厥。

　　(二)事故救援处置情况

　　谭福英醒过来后，上前查看可艳华和白伟的情况，然后赶忙跑到工地上叫人，说有人触电了，赶紧打电话。果蔬基地工人李华山、白文宇分别电话报告了管理人员黄球并拨打了120急救电话。黄球安排李华山对触电工人进行心脏复苏后，电话报告了公司法定代表人段建平，按照段建平的吩咐马上开车从县城赶往事故现场。段建平接到报告后，电话联系医院急救科的朋友，询问被电击伤这种情况的初期处置方法，然后再次打电话给黄球，让黄球按照医生说的方法先进行急救，等待120急救人员。安排完黄球以后，段建平于17时17分拨打了县公安局110指挥中心电话报警，也开车从县城赶往果蔬基地。黄球到达事故现场后，看到李华山正在对白伟做心脏复苏，便换下李华山接着对白伟进行心脏复苏和人工呼吸等急救措施。120急救人员到达现场后，医护人员对白伟做了诊疗，确定白伟已无生命体征。然后黄球打电话向段建平报告了情况，按照段建平的安排，让受伤的可艳华和谭福英随120急救车回县人民医院做进一步检查，同时保护好现场并通知了白伟家属。段建平到达事故现场后，看到白伟躺在百香果种植基地的小路边，白伟的家属也已在现场。段建平安抚家属情绪的同时，等待着相关部门的人员来处理。

　　17时22分，县公安局异龙派出所向异龙镇人民政府分管领导电话反馈事故发生情况。17时32分，县应急管理局接到县公安局异龙派出所警情反馈后，迅速组织局相关人员于18点30分左右到达事故现场，初步核实情况后向县委、县政府有关领导作了汇报。18时45分左右，县公安局刑事侦查大队、县公安局异龙派出所民警到达事故现场，开展勘查、检验并保护事故现场。通过现场商议，异龙镇人民政府19时33分电话通知异龙供电所连夜对事故现场变压器、线路进行初步检查，防止发生二次伤害。

　　（三）应急处置评估结论

　　事故发生后，事故发生单位及接报相关单位高度重视事故应急处置工作，迅速组织人员积极稳妥开展事故应急处置。一是应急处置及时有力。事故发生单位员工第一时间向单位主要负责人报告并拨打120急救电话，主要负责人接报后迅速安排现场员工开展先期处置，并向县公安局110指挥中心电话报警。异龙镇人民政府及相关部门到达现场后立即对事故现场进行了保护，无关人员禁止拍照，防止因不当言论通过互联网传播，造成负面舆论影响。二是科学安全开展现场处置。在未排除事故现场是否存在漏电现象之前，要求现场人员禁止靠近变压器附近，防止发生意外，确保稳妥处置、安全处置、有效处置。三是强化现场组织协调。在整个应急处置过程中，由于组织协调有力，现场情况研判分析准确，没有发生次生事故和应急处置人员及其他人员伤亡情况。

　　（四）事故善后处置情况

　　2022年1月25日，石屏县黄龙生态农业开发有限责任公司与白伟家属达成了赔偿协议，死者进行了安葬。2022年1月30日，此次事故中受伤工人可艳华、谭福英经过在石屏县人民医院进行健康体检和住院治疗，身体机能指标已下降至正常范围，县人民医院同意可艳华、谭福英出院。

　　(三)事故现场勘察和鉴定情况

　　1.事故现场情况

　　事故发生地位于石屏县黄龙生态农业开发有限责任公司范柏寨果蔬基地内变压器旁，变压器产权隶属于红河公路局石屏分局，附近是10kV马鞍山线T扎营处支线15号杆和10kV扎营处支线T公路养护段支线1号杆。变压器东面距10KV马鞍山线T扎营处支线15号杆9.5米、南面距黄龙公司百香果地边11米、西面距通往百香果地小路11.5米、北面距212省道（石屏县至红河县）公路11.7米，变压器底座对地垂直距离2.5米。变压器西面有一土坎，与变压器不在同一水平上，土坎高度1.3米，土坎地面上有一根长12.05米，直径6.4 厘米，重量约75公斤的钢管。钢管两头焊有直径15厘米的法兰盘，钢管靠近西面2.85米处有一道弯，弯度165º。钢管东面一头置于变压器底部双杆中间，另外一头置于西面通往百香果地小路上，东面一头的法兰盘上有明显的刮痕，变压器A相高压套管第一裙伞表面有一处明显的破损痕迹，法兰盘上刮痕颜色与变压器A相高压套管第一裙伞表面颜色一致，变压器A相高压套管桩头引流线(距套管桩头约10厘米)处有明显的触碰痕迹。

　　死者白伟位于百香果地小路地面上，尸长170cm左右，呈头朝北、脚朝南仰面平躺，上身外衣着蓝色工作服，内衣着白色T恤，下身着黑色休闲裤，双足赤，右足弓部至第一足趾背侧可见一处皮肤烧灼痕，轻度发黄。死者旁可见一双黄色人字形拖鞋。

　　2.尸体检验情况

　　经石屏县公安局刑事侦查大队对死者白伟尸体进行检验，并出具《2022年1月22日石屏县异龙镇黄龙生态农业公司员工白伟死亡事件尸体检验的记录》，其中在死者白伟四肢部的检验记录中表述：右足弓部至第一足趾背侧可见一12.5cmX2.5cm范围的皮肤烧灼痕，轻度发黄。事故调查组综合分析，本例死者白伟四肢部尸体检验特征符合高压电触电特征。

　　三、事故发生的原因和事故性质

　　(一)直接原因分析

　　一是白伟所抬一端的钢管法兰盘至钢管中间方向2.85米处有一处弯折，当钢管弯折处朝下时，钢管东面一端高度随之增高。

　　二是当白伟、可艳华、谭福英同时处于斜坡平面，白伟所扛一端放低钢管并往百香果地小路下坡方向移动，造成钢管靠近东面一端反向摆动朝变压器方向。

　　三是石屏县黄龙生态农业开发有限责任公司员工可艳华佩戴手套，穿胶鞋；谭福英佩戴手套，穿布鞋；白伟未佩戴手套且穿拖鞋。

　　（二）直接原因

　　事故调查组结合专家组意见分析后认为事故直接原因为：白伟、可艳华、谭福英未对作业场地及搬运路线做充分的检查估计，未认真观察四周是否存在其它危险因素，造成在搬运过程中钢管靠近变压器一端法兰盘达到的高度触碰到变压器A相高压套管桩头引流线及高压套管第一裙伞，导致事故发生。

　　（三）间接原因

　　石屏县黄龙生态农业开发有限责任公司安全生产主体责任落实不到位，未成立安全生产管理机构，无有关安全生产的日常检查巡查记录和劳动防护用品发放记录相关材料，有关安全生产的规章制度不健全、不完善，本单位有关安全生产的会议以及从业人员安全教育培训学习不到位。

　　(四)事故性质

　　经调查认定，石屏县黄龙生态农业开发有限责任公司“1·22”触电事故是一起因员工在作业过程中安全意识淡薄，未对作业场地及搬运路线做充分的检查估计，未认真观察四周是否存在其它危险因素导致的一般生产安全事故。

　　四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

　　（一）不予追究责任人员

　　白伟，石屏县黄龙生态农业开发有限责任公司范柏寨果蔬基地工人，工作过程中安全意识淡薄，穿拖鞋上班作业。鉴于在事故中死亡，建议免于追究责任。

　　可艳华，石屏县黄龙生态农业开发有限责任公司范柏寨果蔬基地工人，工作过程中安全意识淡薄。作为临时用工，公司安全生产的会议以及从业人员安全教育培训学习不到位，无章可循且本人在搬运钢管操作过程中无故意行为，建议免于追究责任。

　　谭福英，石屏县黄龙生态农业开发有限责任公司范柏寨果蔬基地工人，工作过程中安全意识淡薄。作为临时用工，公司安全生产的会议以及从业人员安全教育培训学习不到位，无章可循且本人在搬运钢管操作过程中无故意行为，建议免于追究责任。

　　（二）对事故单位及事故责任者的处理建议

　　1.石屏县黄龙生态农业开发有限责任公司，未认真落实企业安全生产主体责任，督促检查本单位工作区域的安全生产环境状况；未认真开展本单位的安全生产教育和培训学习，保证从业人员具备必要的安全生产知识；未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，对事故发生负有责任。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款及第四十五条之规定。建议石屏县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，给予石屏县黄龙生态农业开发有限责任公司行政处罚。

　　2.段建平，石屏县黄龙生态农业开发有限责任公司法定代表人。建议针对本次事故教训，举一反三加强公司安全生产管理，完善安全生产管理制度，认真开展本单位的安全生产教育和培训学习，保证从业人员具备必要的安全生产知识，并严格要求从业人员熟知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

　　五、事故防范和整改措施

　　石屏县黄龙生态农业开发有限责任公司“1·22”触电事故，暴露出在安全管理上存有漏洞和盲区，建议认真落实和开展以下几个方面的工作：

　　（一）树牢安全发展理念，强化企业主体责任。石屏县黄龙生态农业开发有限责任公司要深刻汲取事故教训，严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，全面落实企业安全生产主体责任，认真落实企业安全生产“五落实五到位”责任体系，切实加强安全生产管理，开展安全生产自检自查，不断完善各项安全生产管理制度和措施，严格执行安全生产规章制度，加强安全管理、检查，查找在安全管理中不到位的问题。

　　（二）落实安全教育培训，增强安全防范意识。石屏县黄龙生态农业开发有限责任公司迅速在公司范围内开展安全生产大检查，严格落实从业人员安全生产教育培训，确保安全教育培训横向到边，纵向到底，不留死角，实现全员全覆盖，切实增强从业人员的安全法律意识，抓好事故教训的汲取，杜绝生产安全事故再次发生。

　　（三）加强行业监管力度，确保安全生产落实。各相关行业监管部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行职责。对主管行业采取“四不两直”的方式深入企业，开展“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的隐患排查整治工作。开展安全生产对标检查，不留盲点，不留死角，将各种隐患彻底排查整治到位，严厉打击非法、违法、违章行为，坚持“人民至上，生命至上”安全发展理念，坚守安全生产“底线”和“红线”。各乡镇人民政府要按照属地管理的原则，积极主动认真开展辖区各行业领域安全生产检查，有效杜绝生产安全事故发生。

　　石屏县黄龙生态农业开发有限责任公司

　　 “1·22”触电事故调查组

　　2022年3月8日