石屏县腾龙砂石料有限公司石屏县腾龙砂石料场“12•4”机械伤害事故调查报告.doc

石屏县腾龙砂石料有限公司石屏县腾龙

砂石料场“12•4”机械伤害事故调查报告

2017年12月4日8时20分许，石屏县腾龙砂石料有限公司石屏县腾龙砂石料场（以下简称石屏县腾龙砂石料场）发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，县委、县人民政府高度重视，当天成立了以县安监局长为组长，县纪委监察局、县总工会、县安监局相关领导为副组长，县安监局、县公安局、县人力资源和社会保障局等相关部门工作人员为成员的事故调查组进行事故调查和善后处理工作，并邀请县检察院派员参加。通过调查组现场勘察、调查取证、技术认定和综合分析，已查清了事故经过及原因，认定了事故性质和责任，并提出了对事故责任单位及事故责任者的处理意见和事故防范措施，现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

石屏县腾龙砂石料场位于石屏县城326°方向，直距约40km处的龙武镇育英村西侧3km箐沟处。北侧有水泥路通峨山县化念镇，与213国道相连，公路里程约6km，东侧公路可通龙武镇。地理坐标：东经102°14′37″，北纬 24°00′41″。《采矿许可证》证号：C532525201XXXXXXXXXXXXX，有效期：2014年9月28日至2019年9月28日，开采矿种为建筑石料用灰岩，开采方式为露天开采，生产规模5.00万立方／年。《安全生产许可证》证号：（石）FM安许证字[2015]F002，有效期：2015年11月17日至2017年12月10日。《营业执照》统一社会信用代码：91532525XXXXXXXXXX，营业期限：2017年3月13日至2037年3月12日，法定代表人：王某贵。主要生产毛石、公分石、瓜子石，人工砂等石料，产品主要销往峨山县化念镇。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2017年12月4日8时，石屏县腾龙砂石料场破碎站操作工曹某华（班组长）、孙某福一起到破碎站上班开机碎石。8时20分许，破碎站料仓因石料卡住，无法下料破碎。曹某华站到破碎站料仓的护栏外，用操作杆（长度6米）处理卡住的石料。处理过程中因上部石料滑动砸在操作杆下部，操作杆上部反弹将曹凤华弹入料仓，曹某华头部朝下随着料仓的石料一起卷入破碎机。

（二）事故救援处置情况

事故发生后，另一名操作工孙某福立即跑到破碎站控制室拉闸关机，关机后孙某福再到破碎站下料口查看情况，发现曹某华身体已被卷入破碎机内，双足露在破碎机砸口。孙某福喊了几声曹某华的名字，曹某华已无应答。孙某福马上向其它工友招手喊话，要求救援。石场工人许某永、陈某剑、吕某柱赶到事故地点后，马上参与清理破碎站料仓砸口内的石料，同时拨打电话通知公司管理人员。破碎站料仓砸口内的石料清理完后，曹某华的头部仍卡在破碎机内，许某永打电话给石场安全生产管理人员朱某宏，让朱某宏带上千斤顶、扳手等工具增援。公司法定代表人王某贵接到报告后，从龙武镇方丈村赶到事故现场，王某贵立即指挥救援人员对破碎机进行拆卸。10时许，救援人员拆开了破碎机卡住曹某华头部的组件，把曹某华救出，曹某华已经没有生命体征，所以未拨打120急救电话求救。11时41分，石屏县腾龙砂石料场电话报告龙武镇人民政府，同时通知曹某华家属。12时04分，县安监局接到龙武镇人民政府的电话报告后，立即向县委、县政府有关领导作了汇报。按照县领导指示，县安监局局长立即组织人员赶赴事故现场进行处置。目前，石屏县腾龙砂石料场与曹某华家属已达成了赔偿协议，并按赔偿协议进行了赔付。

（三）事故现场勘察和鉴定情况

1．事故现场情况

事故发生于石屏县腾龙砂石料场破碎站破碎机砸口处。破碎站位于石屏县腾龙砂石料场采场东南面60米，破碎站由底座、料仓、破碎机、筛分设备、控制室等几部分组成，破碎机型号为PE-600×900，安全设施主要有安全操作平台及防护栏，车档、飞轮护罩等，工作流程为：下料→破碎→筛分，矿石经破碎后形成一定形状、尺寸的石料，通过皮带运输机把矿石运送到分筛机进行分料，将矿石分成石粉、瓜子石、碎石等产品，分筛后用皮带运输直接下放到不同的料仓。破碎站料仓口宽4.1米，长5米，车档宽4.5米、高0.2米，破碎机砸口宽0.8米，长1.08米，高3.2米，破碎机上方设有操作平台，操作平台配有操作杆、防护栏，操作杆长度为6米，防护栏高度为1.2米。

事故发生时，操作人员曹某华在操作平台护栏外进行操作，操作过程中因上部石料滑动砸在操作杆下部，操作杆上部反弹将曹某华弹入料仓，曹某华被卷入破碎机致死，经工友施救，曹某华尸体从破碎机取出摆放在料仓口平地。

2．鉴定情况

经云南省石屏县公安司法鉴定中心对死者曹某华尸体进行检验，并出具（石）公（司）鉴（法病）字〔2017〕030号《法医学尸体检验鉴定书》，死亡原因分析及检验意见为：

（1）死者尸表检验时面部、胸背部及四肢的损伤仅表现为皮肤肌肉的损伤，其损伤程度不足以致其死亡；且颈部未检见损伤，全身未见窒息征象。故本例排除机械性窒息死亡。本例损伤为右枕部及右颞部见头皮挫裂创，左颞部见大量皮下淤血，尸体双侧外耳道及鼻腔内可见血液流出等，其损伤符合颅脑损伤征象。

（2）死者尸表检验时未检见毒物中毒的特征，故本例排除毒物中毒死亡。

（3）根据本例尸体检验情况，结合被鉴定人的死亡经过及案情调查结果，综合分析认为本例死者系闭合性颅脑损伤死亡。

三、事故造成的伤亡人数和直接经济损失

（一）该事故造成石屏县腾龙砂石料场1人死亡，直接经济损失87万余元。

（二）死者曹某华，男，汉族，出生于1969年9月21日，家住云南省昭通市镇雄县雨河镇雨河村民委员会下街34号，身份证号码：53212819XXXXXXXXXX。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

石屏县腾龙砂石料场破碎站开机破碎过程中，料仓因石料卡住，无法下料破碎。工人曹某华违反操作规程，越过破碎站操作平台的护栏作业，用操作杆处理卡住的石料。处理过程中因石料滑动砸在操作杆下部，操作杆上部反弹将正在操作的曹某华弹入料仓卷入破碎机，导致事故发生。

（二）间接原因

1．石屏县腾龙砂石料场“三级”安全教育培训不到位。曹某华2017年8月13日入厂，8月14日上岗作业，企业“三级”安全教育培训未见曹某华受教育培训的记录。

2．石屏县腾龙砂石料场法定代表人王某贵未认真履行工作职责，组织并实施本单位安全生产教育和培训；未认真督促、检查本单位的安全生产工作，采取有效措施及时消除生产安全事故隐患。

3．石屏县腾龙砂石料场安全生产管理人员朱某宏未履行工作职责。石屏县腾龙砂石料场安全员唐某琳因病治疗，法定代表人王某贵安排朱某宏负责石场的安全生产管理。事故发生时，朱某宏未在工作现场履行工作职责，未能发现和制止曹某华违章作业。

（三）事故性质

经调查认定，石屏县腾龙砂石料有限公司石屏县腾龙砂石料场“12·4”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）不予追究责任人员

曹某华，破碎站操作工，在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）行政处罚建议

1．石屏县腾龙砂石料有限公司石屏县腾龙砂石料场，未对新进人员进行安全生产教育和培训，安全教育培训不到位，对事故发生负有责任。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四款的规定。建议石屏县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，给予石屏县腾龙砂石料有限公司石屏县腾龙砂石料场行政处罚。

2．王某贵，石屏县腾龙砂石料有限公司石屏县腾龙砂石料场法定代表人，作为公司安全生产第一责任人，未认真组织并实施本单位安全生产教育和培训；未认真督促、检查本单位的安全生产工作，采取有效措施及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有主要领导责任。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第三项和第五项，建议石屏县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，给予王某贵行政处罚。

3．朱某宏，石屏县腾龙砂石料有限公司石屏县腾龙砂石料场安全生产管理人员，未在工作现场履行工作职责，及时制止和纠正工人曹某华违反操作规程的行为。以上事实违反了《云南省安全生产条例》第十八条第一项，应承担安全生产管理责任。建议石屏县安全生产监督管理局依据《云南省安全生产条例》第五十四条的规定，给予朱某宏行政处罚。

六、事故防范和整改措施

石屏县腾龙砂石料有限公司石屏县腾龙砂石料场“12•4”机械伤害事故，暴露出在现场安全管控上存有漏洞和盲区。要认真落实和开展以下几个方面的工作：

（一）石屏县腾龙砂石料有限公司石屏县腾龙砂石料场

1．严格落实停产整顿措施，深刻汲取事故教训，严格遵守《中华人民共和国安全生产法》、《云南省安全生产条例》等法律法规，认真落实企业主体责任，加强安全生产管理机构建设，健全企业内部安全生产各项规章制度。

2．迅速在公司范围内开展安全生产大检查，严格落实从业人员安全生产教育培训和应急救援演练，确保每一位从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。同时，公司要依法为从业人员缴纳或者变更工伤保险、人身意外伤害保险。

3．做好施工现场安全管理，以“四不放过”为原则，抓好事故教训的吸取。坚决反违章、反违纪，杜绝作业中的陋习，真正体现、落实好人在安全生产中的主导作用、主导地位、主导责任，杜绝生产安全事故再次发生。

（二）全县有露天非煤矿山的乡镇

1．按照“安全第一，预防为主、综合治理”的方针，组织一次露天矿山安全专项整治，并健全隐患排查台账，认真落实整改措施，坚决消除安全隐患。

2．切实加强安全生产监督检查，督促企业主要负责人认真履行安全生产管理职责，健全安全生产规章制度，加大从业人员安全生产教育和培训，配备安全生产管理人员，认真检查作业现场的安全状况，制止和纠正从业人员违反操作规程的行为，及时排查消除事故隐患，防止生产安全事故发生。

                          石屏县腾龙砂石料有限公司石屏县腾龙

                          砂石料场“12•4”机械伤害事故调查组

                        2017年12月29日