石屏县医疗保障局关于2022年定点医药机构和参保人员违法违规行为处理有关情况通报

　　2022年，石屏县医疗保障局不断加强对定点医药机构日常监督检查和持续开展打击欺诈骗保专项治理工作，并依据基本医疗保险相关法律法规和《定点医疗机构服务协议》《定点零售药店服务协议》有关约定，对定点医药机构和参保人员违法违规行为作出相应处理，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，确保基本医疗保险基金安全、合理使用。现将2022年定点医药机构和参保人员违法违规行为处理有关情况通报如下：

　　一、石屏异龙和济健康中医医院存在过度检查和参保人员挂床住院（尚未支付医保结算资金）、使用无资质人员开展诊疗活动提供医保服务的违规行为。依据《定点医疗机构服务协议》有关约定，给予拒付违规资金9538.49元、约谈定点医疗机构负责人、责令对存在问题限期整改处理。

　　二、石屏华夏医院存在医保信息系统建设不完善、就诊记录不规范、财务管理混乱、超限制用药的违规行为。依据《定点医疗机构服务协议》有关约定，给予追回违规资金27046.96元、告诫定点医疗机构负责人、责令对存在问题限期整改处理。

　　三、石屏怀德仁连锁大药房存在未及时开展医保药品信息编码动态维护，医保信息系统药品信息与药店销售系统药品信息不相符的违规行为。依据《定点医疗机构服务协议》有关约定，给予约谈定点零售药店负责人、暂停医保结算业务系统1个月、责令对存在问题限期整改处理。

　　四、石屏县坝心镇新街村卫生室存在上传医保系统药品金额与实际销售药品金额不符的违规行为。依据《定点医疗机构服务协议》有关约定，给予追回违规资金5181.77元及违约金518.18元、告诫定点医疗机构负责人、约谈乡镇卫生院负责人、责令对存在问题限期整改处理。

　　五、石屏县人民医院存在住院期间将医保目录内药品让参保患者到门诊购买使用增加群众就医经济负担的转嫁费用违规行为。依据《定点医疗机构服务协议》有关约定，给予约谈定点医疗机构负责人、责令将转嫁费用全部清退参保人员（按照“谁违规、谁担责、谁退款”的原则进行清退，清退费用由违规医务人员承担，经公示退款，至清退期满无参保患者退款，未清退费用4158.32已全部上缴国库）、违规行为相关问题线索移送县纪委监委和县卫生健康局、违规行为在全县范围内进行通报、责令对存在问题限期整改处理。

　　六、石屏县大桥乡卫生院存在使用无资质人员开展诊疗活动提供医保服务的违规行为。依据《定点医疗机构服务协议》有关约定，给予追回违规资金12621元、告诫定点医疗机构负责人、责令对存在问题限期整改处理。

　　七、参保人员李某将本人医疗保障凭证交由他人冒名住院，并违规申报医保费用结算，骗取医保基金1329.38元（案发后李某主动退还骗取的医保基金1329.38元）。李某实施了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条第二款“参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用”规定的行为，但违法情节轻微，属于初次违法，在调查过程中积极配合调查，如实供述自己的违法事实，具有积极退赃情节，根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条的规定，不予行政处罚，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条的规定，给予李某批评教育，并责令改正违法行为的处理。

　　八、参保人员柳某将本人医疗保障凭证交由他人冒名住院，并违规申报医保费用结算，骗取医保基金1800元（案发后柳某主动退还骗取的医保基金1800元）。柳某实施了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条第二款“参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用”规定的行为，但违法情节轻微，属于初次违法，在调查过程中积极配合调查，如实供述自己的违法事实，具有积极退赃情节，根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条的规定，不予行政处罚，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条的规定，给予李某批评教育，并责令改正违法行为的处理。

　　九、参保人员卫某某在用工单位工作时受伤（医疗费用应当从工伤保险基金中支付），虚构自己在家中农作时受伤的事实，住院治疗骗取医保基金19430.07元。结合石屏县公安局侦查、石屏县人民检察院审查结果，以及卫某某积极主动退还骗取的医保基金19430.07元的实际，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条的规定，给予卫某某批评教育，并责令改正违法行为的处理。

　　十、根据《石屏县医疗保障局关于开展2021年度医保基金使用自查自纠工作的通知》（石医保便笺〔2022〕8号）、《石屏县医疗保障局转发〈红河州医疗保障局转发关于组织定点医药机构开展违法违规使用医保基金问题自查自纠工作的紧急通知〉的通知》（石医保便笺〔2022〕26号）要求，组织开展定点医药机构2020年1月1日至2022年6月30日期间医保政策执行情况自查自纠工作，石屏县医疗保障局对定点医药机构自查自纠情况开展抽查复查，并对定点医药机构主动填报的违规费用予以追缴。追缴金额分别为：石屏县人民医院1066元，石屏县中医医院2310.99元，石屏县妇幼保健计划生育服务中心4478.1元，石屏仁和医院2707.84元，石屏同安医院498元，石屏平安医院5604.4元，石屏和惠医院20元，石屏华夏医院2424.6元，石屏安康医院232.36元，石屏姚氏骨科医院2977.49元，石屏异龙和济健康中医医院1781.02元，石屏县宝秀镇中心卫生院394.58元，石屏县坝心镇中心卫生院1090元，石屏县龙朋镇中心卫生院3312元，石屏县龙武镇卫生院905元，石屏县哨冲镇卫生院3606.49元，石屏县牛街镇卫生院159.29元，石屏县新城乡卫生院272.51元，石屏县大桥乡卫生院688.18元，石屏马房湾乡村医院2880.87元，定点零售药店41.8元，村卫生室6688.79元。

　　　　　　　　　　　　　　　　                                                   石屏县医疗保障局

　　　　　　　　　　　　　　　　　                                                 2023年2月7日