石屏县医疗保障局2024年城乡居民基本医疗保险绩效评价报告

为强化部门预算绩效管理责任，提高财政资金使用效益和管理水平，根据《中共石屏县委 石屏县人民政府印发<关于全面实施预算绩效管理的实施方案>的通知》（石发〔2020〕1号）和《石屏县财政局关于印发<石屏县预算绩效管理办法>的通知》（石财发﹝2023﹞5号）和《石屏县财政局关于印发<石屏县项目支出绩效评价管理办法>的通知》等有关文件要求，石屏县医疗保障局城乡居民基本医疗保险绩效评价报告如下：

一、基本情况

城乡居民基本医疗保险将个人缴费与政府补助相结合起来，使城乡居民享有基本医疗保险，居民基本医疗需求得到了保障。截至2024年12月31日，石屏县共收到城乡居民基本医疗保险各级财政补助基18081.63万元，其中：中央14488.13万元、省级2516.06万元、州级646.12万元、县级431.32万元，财政补助资金的到位保障了居民基本医疗需求，提高了居民生活水平质量。

二、绩效目标开展情况

（一）评价目的、对象和范围

按照“谁使用资金，谁负责绩效”的原则，我局将“花钱必问效，无效必问责”绩效管理理念贯穿到资金使用全过程，切实提升资金使用绩效。加强城乡居民基本医疗保险补助资金支出管理，强化支出责任，建立科学、合理的社保基金绩效评价管理体系，提高资金使用效益。

2024年石屏县城乡居民基本医疗保险补助资金的管理和使用为绩效自评对象，绩效评价范围是：

（1）绩效目标与工作规划的适应性；

（2）财政资金使用情况、财务管理状况；

（3）绩效目标的实现程度，包括是否达到预定产出和效果等。

（二）评价方法和评价等次

绩效评价方法及主要依据:

1、《财政部关于印发<财政支出绩效评价管理暂行办法>的通知》（财预〔2011〕285号）；

2、《云南省财政厅关于进一步规范财政支出绩效评价管理工作的通知》（云财绩〔2013〕46号）；

3、《云南省财政厅关于印发<云南省项目支出绩效评价管理办法>的通知》（云财绩〔2020〕11号）；

4、红河州财政局、红河州监察局印发的《关于加强财政支出绩效评价结果应用的意见》（红财绩〔2012〕5号）；

5、《红河州人民政府办公室关于印发红河州州预算绩效管理实施办法的通知》（红政办发〔2015〕171号文件）；

6.资金文件。

本次绩效评价采取目标比较法和问卷调查法对城乡居民基本医疗保险补助资金采取完成结果评价。

（三）评价工作过程

根据《红河州医疗保障局办公室关于开展2023年度城乡居民基本医疗保险等三项资金绩效评价和专项检查工作的通知》文件要求，我单位组织各科室认真开展2023年城乡居民基本医疗保险补助资金绩效评价工作，采取抽样调查、指标分析和数据分析等方法进行评价汇总，最后作出绩效评价报告。

三、绩效评价结论

（一）评价得分

2024年城乡居民基本医疗保险补助资金绩效自评得分情况表

(二)评价结论

我局围绕绩效评价指标体系，对2024城乡医疗救助资金绩效目标执行情况进行了客观、公正的评价，自评分98分，评价等级为优。

四、绩效评价指标分析

（一）项目决策情况分析

1.项目立项

（一）贯彻中央医疗保障制度改革有关城乡居民医保决策部署。项目立项符合《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，项目立项依据充分，立项程序规范，符合《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，落实《红河州人民政府关于印发红河州“十四五”全民医疗保障规划的通知》，下发《中共石屏县委 石屏县人民政府印发<石屏县关于深化医疗保障制度改革的实施方案>的通知》（石发〔2021〕23号）,坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。（此项指标2分，评价得分2分。）

（二）项目立项规范性。决策符合《国家医疗保障局关于全面实施预算绩效管理的意见》，符合《项目支出绩效评价管理办法》，符合《中央财政城乡居民基本医疗保险补助资金管理办法》以及云南省制定的相关管理办法。（此项指标3分，评价得分3分。）

2.绩效目标

（1）绩效目标合理性。绩效目标设置遵照财政部和国家医疗保障局下达的年度总体目标和具体绩效指标，体现了“稳定参保率、稳步提高保障水平、实现基金收支平衡”等年度总体目标的基本要素，明确产出指标、满意度指标等绩效指标要求。（此项指标2分，评价得分2分。）

（2）绩效目标明确性。按照要求同步细化分解下达绩效目标，细化分解下达的绩效目标与财政部和国家医疗保障局要求一致。（此项指标3分，评价得分3分。）

3.资金投入

（1）资金预算科学性

石屏县医保局对2024年城乡居民基本医疗保险基金项目进行预算时，预算额度测算依据充分，预算项目投资额细化实际工作量，实际工作量已建立台账，与预算项目投资额相匹配。（此项指标2分，评价得分2分。）

（2）资金分配合理

资金分配方案符合省财政厅和省医疗保障局下达的文件要求，分配方法、支出内容符合州级实施细则要求，资金分配与绩效评价结果挂钩。做到事前评估和预算，预算资金分配依据充分。（此项指标3分，评价得分3分。）

项目决策部分总分15分，评价得分15分。

（二）项目过程情况分析

1.资金管理

（1）资金到位率。实际到位资金与预算资金比率100%。（此项指标3分，评价得分3分。）

（2）预算执行率。项目预算资金按照计划执行，预算执行率为99.9%。（此项指标3分，评价得分3分。）

（3）基金使用合规性。石屏县医疗保障局财政专户、支出户专账核算、做到专款专用。（此项指标4分，评价得分4分。）

2.组织管理

（1）管理制度健全性。制定或具有相应的财务和业务管理制度，财务和业务管理制度合法、合规、完整。（此项指标5分，评价得分5分。）

(2)制度执行有效性。遵守相关法律法规和相关管理规定，项目调整及支出调整手续完备；医保信息系统运转正常，能够及时准确提取数据,数据比对和防止重复参保错误统计应用；医保统计、基金报表准确性、及时性、完整性。医保基金统计、基金报表上报准确完整、及时有效。（此项指标5分，评价得分5分。）

项目过部分总分20分，评价得分20分。

（三）产出指标情况分析

1.产出数量、质量指标

截至到2024年12月31日，我县城乡居民参保人数269639人，无重复参保，无虚报参保人数，以常住人口为基数基本医疗参保率111.42%，人均各级财政补助标准为670元每人每年，个人参保缴费标准380元每人每年，全民开展门诊统筹，逐步推开实行按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费支付方式改革，统筹地区内住院费用按项目付费占比逐步下降，参保政策范围内住院费用报销比例64.38%，参保人住院费用实际报销比例46.72%，基金累计结余可支配0.66个月。（此项指标25分，评价得分23分。）

2.时效指标

2024年医疗费用即时结算，结算率100%。（此项指标10分，评价得分10分。）

产出指标部分总分35分，评价得分33分。

（四）项目效果情况分析

（1）项目效益。绩效目标制度执行有效，达到全部预期指标，效益较为明显得。（该项指标20分，评价得分20分。）

（2）社会公众或服务对象满意度对城乡居民基本医疗保险补助基金项目进行问卷调查，根据向受益群众发放的问卷调查结果显示100%的满意率。（该项指标10分，评价得分10分。）

满意度部分总分30分，评价得分30分。

五、存在问题

（一）推进全民参保计划有待加强。一是随着个人缴费逐年增加，居民选择性参保情况比较突出。二是随着劳务输出增加，外出务工常年在外人员参保信息难统计，摸清底数困难。三是宣传不到位，对医保的政策宣传不够深入，仍未形成部门宣传合力。

（二）医保基金支付压力逐年加大。一是基金收支平衡压力增大。有限的资金供给和无限的医疗需求间的矛盾日益突出。二是全省统一的“特慢病”病种管理惠民政策落地执行，相关待遇不断提高，基金支出压力显著增加。

（三）异地就医费用难控制。城乡居民省级、跨省定点医疗机构住院费用结算仍采用“据实结算”的管理模式，缺乏有效的调控和监管手段，导致省级、跨省住院医疗费用逐年增高，基金运行风险逐年增加。

（四）医疗卫生体制机制不畅，资源配置不合理。分级诊疗制度推行缓慢，参保人员无论大病小病都往大型医疗机构就诊，医疗费用高、小病大治、异地就医监管难等问题突出。

六、建议

（一）进一步推进医保支付方式改革。争取上级业务主管部门的支持和指导，引导定点医疗机构主动选择“质优价廉”的医疗资源为参保人员服务，严格控制医疗费用不合理增长。

（二）进一步实施药品集中带量采购。落实国家药品和耗材集中采购和国家药品目录政策。做好定点医药机构药品价格管理工作，对公立医疗机构药品、耗材不实行零差率、民营医疗机构、定点药店不按规定加成率等违规行为及时进行处理。

（三）进一步加强医保基金监管。加强专业审核队伍建设，充分利用医保智能审核系统，强化对医疗服务行为的监管；建立和完善对协议定点医疗机构服务质量考评办法，加大对“两定”机构违法违规使用医保基金行为的查处力度；建立基本医疗保险基金欺诈防范机制，坚决查处骗保等欺诈行为，减少不合理医疗费用的发生。

附件：1.石屏县医疗保障局2024年度城乡居民基本医疗保险目绩效目标表

2.石屏县医疗保障局2024年度城乡居民基本医疗保险绩效评价评分表

3.石屏县医疗保障局2024年度城乡居民基本医疗保险资金使用情况表

石屏县医疗保障局

2025年4月17日