石屏县医疗保障局2025年3季度医保基金及医疗救助基金运行情况分析报告

一、参保情况

（一）总体情况

2025年州局下达我县的参保任务数为287300人，截至9月，全县医疗保险参保285900人（其中：职工 18808人，居民 267092 人），任务数完成率99.51%。参保人数与上年同期相比减少 760 人(职工增加 361人、居民减少 1121 人)，降低 0.27%（职工增长1.96%，居民降低0.42%）。

（二）职工参保人员情况

2025年9月，全县职工参保人数 18808 人（在职11582人，退休7226人），与上年同期相比增加361 人（在职职工151人，退休职工210人），增长 1.96%（在职职工增长1.32%，退休职工增长2.99 %），在职退休比例为1.60，与上年同期相比增长0.02，增长1.27% 。

（三）居民参保人员情况

2025年9月，全县城乡居民基本医疗保险参保人数为267092人，与上年同期相比减少1121人，降低 0.42%。从参保结构分布来看，成年人参保人数211900人，占比79.34%；未成年人参保人数55192人，占比20.66%。

二、征缴情况分析

（一）职工医保征缴情况

2025年9月，全县职工应缴为7943.09万元（单位6172.51万元，个人 1770.58万元），与上年同期相比增加237.81万元（单位减少93.96万元，个人增加331.77万元），增长3.09%（单位降低1.5%，个人增长23.05%）。

（二）居民医保征缴情况

2025年9月，全县城乡居民医保缴费人数为267092人，个人缴费10241.65万元，与上年同期相比增加4.93万元，增长0.05%。

三、待遇享受情况

（一）职工享受待遇情况

1.参保人费用发生情况

2025年1-9月，全县职工享受待遇（含药店购药）人数39672人，与上年同期相比增加4639人，增长13.24%，享受待遇人次328819人次，与上年同期相比增加7610人次，增加2.37%。

2.定点医疗机构费用发生情况

2025年1-9月，全县参保人员在定点医疗机构就诊人次121694人次，与上年同期相比增加21565人次，增长21.54%；其中，三级医疗机构24528人次，与上年同期相比增加5902人次，增长31.69% ；二级医疗机构72666人次，与上年同期相比增加15798人次，增长27.78% ；一级及以下医疗机构24500人次，与上年同期相比增加957人次，增加4.06%。

3.职工大额补助支出

2025年1-9月，全县享受职工大额补助1040人次；大额医疗补助基金支出318.05万元。

4.个账支出

2025年1-9月，全县职工个人账户支出5824.91万元。

（二）城乡居民享受待遇情况

1.参保人费用发生情况

2025年1-9月，全县居民享受待遇（含药店购药）人数220354人，与上年同期相比增加13246人，增长6.40%；享受待遇人次1067585人次，与上年同期相比增加183297人次，增长20.73%。居民享受门诊待遇人数180165人，与上年同期相比增加13106人，增长7.85%；享受待门诊待遇人次1003193次，与上年同期相比增加178586人次，增长21.66%。

2.定点医疗机构费用发生情况

2025年1-9月，全县参保人员在定点医疗机构就诊人次1054513人次，与上年同期相比增加172325人次，增长19.53% ；其中：三级医疗机构99034人次，与上年同期相比增加45953人次，增长86.57% ；二级医疗机构370345人次，与上年同期相比增加96254人次，增长35.12%；一级及以下医疗机构585134人次，与上年同期相比增加30118人次，增长5.43%。

3.居民大病

2025年1-9月，全县享受大病待遇居民人数2424人，与上年同期相比减少327人，降低11.89%；享受大病待遇人次17957人次，与上年同期相比增加1706人次，增长10.5%；大病基金支出1639.18万元，与上年同期相比减少339.62万元，降低17.16%。

（三）异地就医情况

1.异地开通定点机构情况

2025年9月，全县接入异地就医平台的定点医药机构98家，与上年同期相比增加12家。其中，定点医疗机构17家，与上年同期相比减少1家；定点药店81家，与上年同期相比增加13家。

2.异地备案情况

2025年9月，全县异地就医备案人数3738人，与上年同期相比增加1155人，增长44.72%。其中，省内异地就医备案人数2901人，与上年同期相比增加1642人，增长130.42%；跨省异地备案人数837人，与上年同期相比减少487人，降低36.78%。

3.异地就医结算情况

2025年1-9月，全县参保人员省异地医疗机构就医68851人次（职工15706人次、居民53145人次），与上年同期相比增加23438人次（职工增加3860人次、居民增加19578人次），增长51.61%（职工增长32.58%、居民增长58.33%）。

发生医疗费用10674.55万元（职工2166.45万元、居民8508.10万元），与上年同期相比增加1403.31万元（职工增加268.79万元、居民增加1134.52万元），增长15.14 %（职工增长14.16%、居民增长15.39%）；

四、城镇职工医疗保险基金运行情况

（一）收入情况

2025年城镇职工基本医疗保险基金预算收入21704.39万元，1-9月份实际收入17793.55万元，完成预算数的81.98%，较去年同期增长104.59%，其中：基本医疗保险费收入预算10673.50万元，1-9月份实际完成8916.54万元，完成预算数的83.54%，比上年同期增长3.60%。基金收入比上年同期增长较大的主要原因是：根据红医保发（2024）40号文件精神，2024年9月起收入统一缴入财政专户，账务处理时记入上级补助收入和上解上级支出。2024年1-9月，我县无上级补助收入，2025年1-9月拔入1-3季度预算支出额度8716.93万元时记入上级补助收入，故收入较上年同期增长较大。

（二）支出情况

2025年城镇职工基本医疗保险基金预算支出21704.39万元，1-9月份实际支出15818.52万元，预算执行进度72.88%，较去年同期增长106.38%。其中：基本医疗保险待遇预算支出10490.68万元，1-9月份实际支出6848.31万元，完成预算数的65.28%，比上年同期增加5.31%。基本医疗保险待遇支出增长的主要原因是：2025年1-9月支付了2024年10月至2025年7月门诊共济费用445万元。

（三）结余情况

上年滚存结余0万元，1-9月当期收支结余1975.03万元，期末滚存结余1975.03万元（其中：统筹基金888.86万元，个人账户：1086.17万元）。

五、城乡居民医疗保险基金运行情况

（一）收入情况

2025年城乡居民基本医疗保险基金预算收入53105.73万元，其中：基本医疗保险费预算收入11354.32万元(按预算参保人数270341人×420元计算），财政补贴收入预算18923.87万元（按预算参保人数270341人×700元计算），利息收入29.73万元，其他收入160.00万元，上级补助收入22637.81万元。1-9月份实际收入33594.47万元，预算执行进度63.26%。其中：

1.财政补助收入13223.50万元；

2.参保缴费收入634.29万元；

3.利息收入20.72万元；

4.上级补助收入19172.97万元；

5.其他收入542.99万元，其他收入为医疗机构以前年度违规基金退回。

实际收入合计比上年同期增长1535.73万元，比上年同期增长4.79%，比上年同期增长的原因是：1.其他收入比上年同期增加359.42万元；2.财政补助收入比上年同期减少577.82万元；3.上级补助收比上年同期增加2120.79万元；4.缴费收入比上年同期减少367.36万元；5.利息收入比上年同期增加0.70万元。

（二）支出情况

2025年城乡居民基本医疗保险基金预算支出53076.00万元，其中：基本医疗保险待遇支出预算20339.91万元，大病保险支出2297.90万元，上解上级支出30438.19万元。1-9月份实际支出32520.38万元，预算执行进度61.27%，比上年同期增加1273.24万元，增加4.07%，增加的原因是：1.上解上级支出比上年同期增加374.56万元；2.基本医疗保险待遇支出比上年同期增加908.82万元；3.大病保险支出比上年同期减少10.14万元。

（三）结余情况

上年结余1070.78万元，1-9月当期收支结余1074.09万元，年末滚存结余2144.87万元。

（四）其他往来款项情况

截至2025年9月30日止暂付款余额为56.27万元，为共济费用；截至2025年9月30日止暂收款余额为0.83万元，为异地就医资金。

六、医疗救助资金运行情况

（一）收入情况

城乡医疗救助资金上年结余0.04万元，2025年1-9月收入合计2374.43万元（其中：财政补助收入1247.87万元、上级补助收入1124.51万元、利息收入2.05万元）。

（二）支出情况

1-9月城乡医疗救助资金支出合计2371.15万元，享受医疗救助的贫困人员累计达79579人次。其中:

1.四类救助对象报销医疗救助14人次，支出救助金额15.17万元；

2.乡镇低保等人员零星报销医疗救助8人次，支出救助金额3.83万元；

3.乡镇建档立卡贫困人员零星报销医疗救助19人次, 支出救助金额2.26万元；

4. 省内及跨省异地就医报销医疗救助2463人次,支出救助金额153.25万元；

5.上解上级支出1247.91万元；

6.资助参保51196人，支出救助金额442.78万元。

7.县内一站式结算报销25879人次，支出救助金额505.95万元。

（三）结余情况

截至2025年9月医疗救助资金年末滚存结余3.32万元。

七、基金监管情况

2025年1—9月，监督检查定点医药机构229家。共查处违规违法定点医药机构72家次，其中：协议处理8家次，暂停医保服务协议8家，解除医保服务协议0家，移送司法机关0家。行政处罚单位8家，挽回医保基金损失541.46万元，公开曝光典型案例9例。对定点医药机构下达《石屏县医疗保障局责令改正通知书》8家。

八、特慢病情况分析

（一）特慢病办理情况

1-9月，办理特慢病6490人次(其中城镇职工806人次，城乡居民5684人次），累计办理52196人次（其中城镇职工9085人次，城乡居民43111人次）。

（二）职工特慢病费用结算情况

2025年1-9月，全县城镇职工门诊特慢病就医人数4291人，与上年同期相比增加274人，增长6.82%，就诊人次达到33446人次，与上年同期相比增加9984人次，增长42.55%；发生医疗费用1351.36万元，与上年同期相比减少91.92万元，降低6.37%；统筹基金支出932.67万元，与上年同期相比减少68.22万元，降低6.82%。

（三）城乡居民特慢病费用结算情况

2025年1-6月，全县城乡居民门诊特慢病就医人数23061人，与上年同期相比增加4017人，增加21.09%，就诊人次达到168837人次，与上年同期相比增加73326人次，增长76.77%；发生医疗费用4730.67万元，与上年同期相比增加293.3万元，增长6.61%；统筹基金支出3320.24万元，与上年同期相比增加205.05万元，增长6.58%。

九、基金运行相关建议

1.坚持以收定支、收支平衡、略有结余，严格基金全流程管理，强化基金预算管理，合理确定定点医药机构规模，健全准入、退出机制。

2.通过官方媒体、社区公告、新媒体、自媒体等多种渠道加强医保政策的宣传力度，提高公众的认知度，加大对医保保障的重要性宣传；参保科室应利用大数据和信息技术手段结合多部门机构，实时监控参保人数的变化趋势，精确定位应参未参人群；医疗救助科室应及时发掘参保群体的参保困难，纳入救助人群，减少困难人群的家庭负担。

3.加强对医保经办机构协议签订与履行的监督，同时强化对定点医药机构医疗服务行为、医疗费用及参保人员基金使用情况的监督。制定医保基金使用日常监管办法，健全工作机制，细化规范和要求。合理制定并执行年度监督检查计划，强化医保经办支付环节费用审核。依托全国统一医保信息平台，运用智能监管子系统，建立全流程指挥调度平台，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控。

石屏县医疗保障局

2025年10月17日