石屏县医疗保障局2025年4季度医保基金及医疗救助基金运行情况分析报告

一、参保情况

（一）总体情况

2025年州局下达我县的参保任务数为287300人，截至12月，全县医疗保险参保286413人（其中：职工 19050人，居民267363 人），任务数完成率99.69%。参保人数与上年同期相比减少1767 人(职工增加 509人、居民减少 2276 人)，降低 0.61%（职工增长2.75%，居民降低0.84%）。

（二）职工参保人员情况

2025年12月，全县职工参保人数 19050人（在职11654人，退休7396人），与上年同期相比增加509人（在职职工增加231人，退休职工增加278人），增长 2.75%（在职职工增长2.02%，退休职工增长3.91%），在职退休比例为0.39，与上年同期相比增长0.01，增长2.63% 。

（三）居民参保人员情况

2025年12月，全县城乡居民基本医疗保险参保人数为267363人，与上年同期相比减少2276人，降低0.84%。从参保结构分布来看，成年人参保人数213058人，占比79.69%；未成年人参保人数54305人，占比20.31%。

二、征缴情况分析

1.职工医保征缴情况

2025年12月，全县职工应缴为10541.74万元（单位8193.93万元，个人2347.81万元），与上年同期相比增加193.32万元（单位减少126.78万元，个人增加320.1万元），增长1.87%（单位降低1.64%，个人增长15.79%）。

2.居民医保征缴情况

2025年12月，全县城乡居民医保缴费人数为267363人，个人缴费10252.53万元，与上年同期相比增加579.97万元，增长6%。

三、待遇享受情况

（一）职工享受待遇情况

1.参保人费用发生情况

2025年1-12月，全县职工享受待遇（含药店购药）人数42650人，与上年同期相比增加760人，增长1.81%，享受待遇人次448493人次，与上年同期相比增加12974人次，增加2.98%。

2.定点医疗机构费用发生情况

2025年1-12月，全县参保人员在定点医疗机构就诊人次169446人次，与上年同期相比增加32597人次，增长23.82%；其中，三级医疗机构33425人次，与上年同期相比增加7515人次，增长29% ；二级医疗机构102606人次，与上年同期相比增加25130人次，增长32.44% ；一级及以下医疗机构33415人次，与上年同期相比减少48人次，减少0.14%。

3.职工大额补助支出

2025年1-12月，全县享受职工大额补助3096人次；大额医疗补助基金支出585.70万元。

4.个账支出

2025年1-12月，全县职工个人账户支出7415.55万元。

（二）城乡居民享受待遇情况

1.参保人费用发生情况

2025年1-12月，全县居民享受待遇（含药店购药）人数249022人，与上年同期相比增加8999人，增长3.75%；享受待遇人次1449753人次，与上年同期相比增加247887人次，增长20.63%。居民享受门诊待遇人数198771人，与上年同期相比增加10219人，增长5.42%；享受待门诊待遇人次1360419次，与上年同期相比增加241165人次，增长21.55%。

2.定点医疗机构费用发生情况

2025年1-12月，全县参保人员在定点医疗机构就诊人次1428153人次，与上年同期相比增加208955人次，增长17.14% ；其中：三级医疗机构136995人次，与上年同期相比增加54507人次，增长66.08% ；二级医疗机构525262人次，与上年同期相比增加142722人次，增长37.31%；一级及以下医疗机构765896人次，与上年同期相比增加11726人次，增长1.55%。

3.居民大病

2025年1-12月，全县享受大病待遇居民人数3209人，与上年同期相比减少327人，降低11.89%；享受大病待遇人次32414人次，与上年同期相比增加1706人次，增长10.5%；大病基金支出2299.27万元，与上年同期相比减少574.23万元，降低19.98%。

（三）异地就医情况

1.异地开通定点机构情况

2025年12月，全县接入异地就医平台的定点医药机构236家，与上年同期相比增加140家。其中，定点医疗机构156家，与上年同期相比增加140家；定点药店81家，与上年同期相比增加0家。

2.异地备案情况

2025年12月，全县异地就医备案人数9884人，与上年同期相比增加6921人，增长233.58%。其中，省内异地就医备案人数8332人，与上年同期相比增加6800人，增长443.86%；跨省异地备案人数1552人，与上年同期相比增加121人，增加8.46%。

3.异地就医结算情况

2025年1-12月，全县参保人员省异地医疗机构就医97098人次（职工21620人次、居民75478人次），与上年同期相比增加29931人次（职工增加4930人次、居民增加25001人次），增长44.56%（职工增长29.54%、居民增长49.53%）。

发生医疗费用14455.81万元（职工2970.63万元、居民11485.18万元），与上年同期相比增加1830.36万元（职工增加364.13万元、居民增加1466.23万元），增长14.5%（职工增长13.97%、居民增长14.63%）；

四、城镇职工医疗保险基金运行情况

（一）收入情况

2025年城镇职工基本医疗保险基金年初预算收入21704.39万元，调整后预算收入22768.55万元。1-12月实际收入23184.23万元，完成预算数的101.83%，较去年同期增长57.94%。其中：基本医疗保险费收入年初预算收入10673.51万元，调整后预算收入11523.51万元，1-12月实际完成11885.87万元，完成预算数的103.14%，比上年同期增长2.65%。基金收入比上年同期增长较大的主要原因是：根据红医保发（2024）40号文件精神，2024年9月起收入统一缴入财政专户，账务处理时计入上级补助收入和上解上级支出。2024年1-9月，我县无上级补助收入，2025年1-12月拨入1-4季度预算支出额度11109.24万元时计入上级补助收入，故收入较上年同期增长较大。

（二）支出情况

2025年城镇职工基本医疗保险基金年初预算支出21704.39万元，调整后预算支出22768.55万元。1-12月实际支出23184.23万元，完成预算数的101.83%，较去年同期增长57.94%。其中：基本医疗保险待遇年初预算支出10490.68万元，调整后预算支出10881.14万元，1-12月实际支出9465.97万元，完成预算数的86.99%，比上年同期增加0.70%。基本医疗保险待遇支出增长的主要原因是：2025年1-12月支付了2024年10月至2025年12月门诊共济费用980.14万元。

（三）结余情况

上年滚存结余0万元，1-12月当期收支结余0万元，期末滚存结余0万元（其中：统筹基金0万元，个人账户：0万元）。

五、城乡居民医疗保险基金运行情况

（一）收入情况

2025年城乡居民基本医疗保险基金年初预算收入53105.73万元，调整后预算收入54302.50万元。其中：基本医疗保险费预算收入11354.32万元(按预算参保人数270341人×420元计算），财政补贴收入预算18923.87万元（按预算参保人数270341人×700元计算），利息收入29.73万元，其他收入调整后500.00万元，上级补助收入调整后23494.58万元。1-12月实际收入53521.65万元，预算执行进度98.56%，与上年同期相比增长5.07%。其中：

1.财政补助收入18723.43万元；

2.参保缴费收入10685.23万元（2025年预收2026年参保费10086.21万元）；

3.利息收入32.56万元；

4.上级补助收入23447.93万元；

5.其他收入632.50万元，其他收入为医疗机构以前年度违规基金退回。

实际收入比上年同期增加2580.49万元，增长5.07%，比上年同期增长的原因是：1.2025年其他收比上年同期增加399.83万元；2.上级补助收入比上年同期增加1637.79万元；3.财政补贴收入比上年同期增加641.80万元。

（二）支出情况

2025年城乡居民基本医疗保险基金年初预算支出53076.00万元，调整后预算支出54272.77万元。其中：基本医疗保险待遇支出年初预算20339.91万元，调整后预算支出21196.68万元；大病保险支出2297.90万元；上解上级支出年初预算30438.19万元，调整后预算支出30778.19万元。1-12月实际支出53680.90万元，预算执行进度98.91%，比上年同期增加3517.77万元，增长7.01%，增加的原因是：1.上解上级支出比上年同期增加1883.19万元；2.基本医疗保险待遇支出比上年同期增加1644.73万元；3.大病保险支出比上年同期减少10.14万元。

（三）结余情况

上年结余1070.78万元，1-12月当期收支结余-159.25万元，年末滚存结余911.53万元。

（四）其他往来款项情况

截止2025年12月31日暂收款余额为8756.07元，为石屏仁和医院异地就医费用。

六、医疗救助资金运行情况

（一）收入情况

城乡医疗救助资金上年结余0.04万元，2025年1-12月收入合计2962.03万元（其中：财政补助收入1364.30万元、上级补助收入1595.60万元、利息收入2.13万元）。

（二）支出情况

1-12月城乡医疗救助资金支出合计2959.92万元，享受医疗救助的贫困人员累计达97408人次。其中:

1.四类救助对象报销医疗救助29人次，支出救助金额23.53万元；

2.乡镇低保等人员零星报销医疗救助11人次，支出救助金额5.34万元；

3.乡镇建档立卡贫困人员零星报销医疗救助22人次, 支出救助金额2.60万元；

4. 省内及跨省异地就医报销医疗救助6650人次,支出救助金额415.21万元；

5.上解上级支出1364.34万元；

6.资助参保51196人，支出救助金额442.78万元。

7.县内一站式结算报销39500人次，支出救助金额706.12万元。

（三）结余情况

截止2025年12月医疗救助资金年末滚存结余2.15万元。

七、基金监管情况

2025年1-12月，现场检查229家医药机构，实施行政处罚12家，协议处理15家次，暂停医保协议9家，下发《责令改正通知书》15家17人次，下发《责令退款通知书》2家2人次，移送纪检监察机关线索13条、卫生健康部门线索3条、市场监管部门线索1条，挽回医保基金损失608万元，行政罚款208.74万元，收缴违约金3.55万元，医保支付资格记分16家18人次。

八、特慢病情况分析

1. 特慢病办理情况

1-12月，办理特慢病9053人次(其中城镇职工1107人次，城乡居民7946人次），累计办理54584人次（其中城镇职工9373人次，城乡居民45211人次）。

2.职工特慢病费用结算情况

2025年1-12月，全县城镇职工门诊特慢病就医人数4472人，与上年同期相比增加271人，增长6.45%，就诊人次达到48584人次，与上年同期相比增加16933人次，增长53.5%；发生医疗费用1761.53万元，与上年同期相比减少113.44万元，降低6.05%；统筹基金支出1251.75万元，与上年同期相比减少83.97万元，降低6.29%。

3.城乡居民特慢病费用结算情况

2025年1-12月，全县城乡居民门诊特慢病就医人数24566人，与上年同期相比增加3610人，增长17.23%，就诊人次达到252530人次，与上年同期相比增加120446人次，增长91.19%；发生医疗费用6230.13万元，与上年同期相比增加227.37万元，增长3.79%；统筹基金支出4423.88万元，与上年同期相比增加121.08万元，增2.81%。

九、基金运行相关建议

1.科学编制基金收支预算，结合参保人数增长、政策调整、疾病谱变化等因素，精准测算收支规模，提高预算编制的科学性与可操作性。加强预算执行动态监控，建立季度预警机制，对超预算支出项目及时分析研判、精准调控，确保预算执行偏差控制在合理范围。全面实施预算绩效管理，将绩效评价结果与下一年度预算安排挂钩，形成 “编制 - 执行 - 评价 - 应用” 的闭环管理。

2.通过官方媒体、社区公告、新媒体、自媒体等多种渠道加强医保政策的宣传力度，提高公众的认知度，加大对医保保障的重要性宣传；参保科室应利用大数据和信息技术手段结合多部门机构，实时监控参保人数的变化趋势，精确定位应参未参人群；医疗救助科室应及时发掘参保群体的参保困难，纳入救助人群，减少困难人群的家庭负担。

3.深入开展专项整治行动，聚焦基金使用风险较高的定点医药机构、参保人等主体，采取 “四不两直” 飞行检查方式，实现监管全覆盖。建立 “提醒 - 约谈 - 稽核” 的递进式柔性执法机制，对违规行为分类处置，既守住安全底线，又避免 “一刀切” 冲击医疗生态。健全医保与卫健、市场监管、公安等部门的联查联办和联合惩戒机制，凝聚监管合力，严厉打击欺诈骗保行为。

4.落实医保基金举报奖励制度，畅通信访、电话、网络等举报途径，鼓励群众参与基金监管。定期曝光典型骗保案件，强化警示教育，营造 “人人关心基金、人人守护基金” 的社会氛围。引导定点医药机构开展自查自纠，加强行业自律，推动形成规范使用基金的内生动力。

石屏县医疗保障局

2026年1月22日