石屏县医疗保障局2026年1季度医保基金及医疗救助基金运行情况分析报告

一、参保情况

（一）总体情况

2025年州局下达我县的参保任务数为285800人，截至3月，全县医疗保险参保282192人（其中：职工 18851人，居民263341 人），任务数完成率98.74%。参保人数与上年同期相比减少2407 人(职工增加 298人、居民减少 2705 人)，降低 0.85%（职工增长1.61%，居民降低1.02%）。

（二）职工参保人员情况

2026年3月，全县职工参保人数 18851人（在职11508人，退休7343人），与上年同期相比增加298人（在职职工增加114人，退休职工增加184人），增长 1.61%（在职职工增长1%，退休职工增长2.57%），在职退休比例为1.57，与上年同期相比减少0.02，减少1.26% 。

（三）居民参保人员情况

2026年3月，全县城乡居民基本医疗保险参保人数为263341人，与上年同期相比减少2705人，减少1.02%。从参保结构分布来看，成年人参保人数209512人，占比79.56%；未成年人参保人数53829人，占比20.44%。

二、征缴情况分析

1.职工医保征缴情况

2026年3月，全县职工应缴为2699.647万元（单位2098.7813万元，个人600.8657万元），与上年同期相比增加45.966万元（单位增加36.8837万元，个人增加9.0823万元），增长1.73%（单位增长1.79%，个人增长1.53%）。

2.居民医保征缴情况

2026年3月，全县城乡居民医保缴费人数为263341人，个人缴费10208.422万元，与上年同期相比增加8.082万元，增长0.08%。

三、待遇享受情况

（一）职工享受待遇情况

1.参保人费用发生情况

2026年1-3月，全县职工享受待遇（含药店购药）人数29182人，与上年同期相比增加371人，增长1.29%，享受待遇人次111128人次，与上年同期相比增加1574人次，增长1.44%。

2.定点医疗机构费用发生情况

2026年1-3月，全县参保人员在定点医疗机构就诊人次44124人次，与上年同期相比增加9136人次，增长26.11%；其中，三级医疗机构8536人次，与上年同期相比增加1460人次，增长20.63% ；二级医疗机构27115人次，与上年同期相比增加5388人次，增长24.8% ；一级及以下医疗机构8473人次，与上年同期相比增加2288人次，增长36.99%。

3.职工大额补助支出

2026年1-3月，全县享受职工大额补助13人次；大额医疗补助基金支出43.10万元。

4.个账支出

2026年1-3月，全县职工个人账户支出1260.26万元。

（二）城乡居民享受待遇情况

1.参保人费用发生情况

2026年1-3月，全县居民享受待遇（含药店购药）人数131437人，与上年同期相比减少3166人，降低2.35%；享受待遇人次371625人次，与上年同期相比增加23529人次，增长6.76%。居民享受门诊待遇人数118377人，与上年同期相比增加881人，增长0.75%；享受待门诊待遇人次348827次，与上年同期相比增加22199人次，增长6.8%。

2.定点医疗机构费用发生情况

2026年1-3月，全县参保人员在定点医疗机构就诊人次364085人次，与上年同期相比增加18847人次，增长5.46% ；其中：三级医疗机构36349人次，与上年同期相比增加6043人次，增长19.94% ；二级医疗机构140164人次，与上年同期相比增加29549人次，增长26.71%；一级及以下医疗机构187572人次，与上年同期相比减少16745人次，降低8.2%。

3.居民大病

2026年1-3月，全县享受大病待遇居民人数693人，与上年同期相比减少251人，降低26.59%；享受大病待遇人次2012人次，与上年同期相比减少564人次，降低21.89%；大病基金支出307.42万元，与上年同期相比减少218.97万元，降低41.59%。

（三）异地就医情况

1.异地开通定点机构情况

2026年3月，全县接入异地就医平台的定点医药机构236家，其中：定点医疗机构156家，定点药店81家。

2.异地备案情况

2026年3月，全县异地就医备案人数5078，与上年同期相比增加2706人，增长114.08%。其中，省内异地就医备案人数3989人，与上年同期相比增加2243人，增长128.47%；跨省异地备案人数1089人，与上年同期相比增加463人，增长73.96%。

3.异地就医结算情况

2026年1-3月，全县参保人员省异地医疗机构就医26760人次（职工5558人次、居民21202人次），与上年同期相比增加7194人次（职工增加1444人次、居民增加5750人次），增长36.77%（职工增长35.1%、居民增长37.21%）。

发生医疗费用3504.97万元（职工2876.05万元、居民628.92万元），与上年同期相比增加162.1万元（职工增加23.7万元、居民增加138.4万元），增长4.85%（职工增长3.92%、居民增长5.05%）；

四、城镇职工医疗保险基金运行情况

（一）收入情况

2026年城镇职工基本医疗保险基金预算收入合计22441.18万元，1-3月份实际收入5837.42万元，完成预算数的26.01%，其中：基本医疗保险费收入预算11694.42万元,1-3月份实际基本医疗保险费收入3148.66万元，完成预算数的26.92%。收入合计与上年同期相比减少2.25%，减少的主要原因：一是其他收入比上年同期减少68.30万元，减少74.19%；二是利息收入比上年同期减少6.30万元，减少73.45%；三是转移收入比上年同期增加6.43万元，增加278.90%。

（二）支出情况

2026年城镇职工基本医疗保险基金预算总支出22441.18万元，1-3月份实际支出5225.43万元，完成预算数的23.29%，其中：基本医疗保险待遇预算支出10402.33万元，1-3月份实际支出1955.28万元，完成预算数的18.80%，比上年同期增长12.97%，预算执行进度较慢的主要原因是：预算支出中2026年12月1-20日的费用，需到12月才支付，故预算执行进度较慢。

（三）结余情况

上年滚存结余0万元，1-3月当期收支结余611.99万元，期末滚存结余611.99万元（其中：统筹基金332.37万元，个人账户：279.62万元）。

五、城乡居民医疗保险基金运行情况

（一）收入情况

2026年城乡居民基本医疗保险基金预算收入53149.33万元，其中：基本医疗保险费预算收入10687.52万元(按预算参保人数267188人×400元计算），财政补贴收入预算19504.72万元（按预算参保人数267188人×730元计算），利息收入33.80万元，其他收入200.00万元，上级补助收入22723.29万元。1-3月份实际收入8502.85万元，预算执行进度16.00%。其中：

1.财政补助收入4228.99万元；

2.参保缴费收入172.60万元（2025年预收2026年参保费10082.37万元，2026年总缴费收入10254.97万元)。

3.利息收入4.44万元；

4.上级补助收入4043.12万元；

5.其他收入53.70万元，其他收入为医疗机构以前年度违规基金退回；

实际收入比上年同期减少814.20万元，比上年同期减少8.74%，比上年同期减少的原因是：上级补助收入比2025年同期减少1616.33万元。

（二）支出情况

2026年城乡居民基本医疗保险基金预算总支出53115.53万元，其中：基本医疗保险待遇支出预算20452.19万元，大病保险支出2271.10万元；上解上级支出30392.24万元。1-3月份实际支出8956.26万元，预算执行进度16.86%，比上年同期减少2.77万元，减少0.03%，减少的原因：一是2026年基本医疗保险待遇支出比上年同期减少910.28万元；二是上解上级支出比上年同期增加907.51万元。

（三）结余情况

上年结余911.53万元，1-3月当期收支结余-453.41万元，年末滚存结余458.12万元。

（四）其他往来款项情况

截至2026年3月31日止暂收款余额为110193.28元，为暂收异地就医费用。

六、医疗救助资金运行情况

（一）收入情况

城乡医疗救助资金上年结余2.15万元，2026年1-3月收入合计259.43万元（其中：财政补助收入160.69万元、上级补助收入98.70万元、利息收入0.04万元）。

（二）支出情况

1-3月城乡医疗救助资金支出合计252.96万元，享受医疗救助的贫困人员累计达5833人次。其中:

1.四类救助对象报销医疗救助1人次，支出救助金额2.21万元；

2.乡镇低保等人员零星报销医疗救助1人次，支出救助金额0.15万元；

3.乡镇建档立卡贫困人员零星报销医疗救助4人次, 支出救助金额0.28万元；

4. 省内及跨省异地就医报销医疗救助706人次,支出救助金额44.01万元；

5.上解上级支出162.84万元；

6.县内一站式结算报销5121人次，支出救助金额43.47万元。

（三）结余情况

截止2026年3月医疗救助资金年末滚存结余8.62万元。

七、基金监管情况

2026年1-3月，现场检查25家医药机构，实施行政处罚8家次，协议处理17家次，中止医保协议3家，下发《责令改正通知书》8家次，医保支付资格记分24家25人次。挽回医保基金损失126.85万元，行政罚款68.64万元，收缴违约金1.03万元。

八、特慢病情况分析

1. 特慢病办理情况

1-3月，办理特慢病2219人次(其中城镇职工240人次，城乡居民1979人次），累计办理56803人次（其中城镇职工9613人次，城乡居民47190人次）。

2.职工特慢病费用结算情况

2026年1-3月，全县城镇职工门诊特慢病就医人数3514人，与上年同期相比增加735人，增长26.45%，就诊人次达到13443人次，与上年同期相比增加6249人次，增长86.86%；发生医疗费用458.41万元，与上年同期相比增加92.48万元，增长25.27%；统筹基金支出267.82万元，与上年同期相比增加49.2万元，增长22.5%。

3.城乡居民特慢病费用结算情况

2026年1-3月，全县城乡居民门诊特慢病就医人数20634人，与上年同期相比增加2682人，增长14.94%，就诊人次达到74184人次，与上年同期相比增加32251人次，增长76.91%；发生医疗费用1695.82万元，与上年同期相比增加46.59万元，增长2.82%；统筹基金支出1083.53万元，与上年同期相比减少5.02万元，降低4.61%。

九、基金运行相关建议

1.科学编制基金收支预算，结合参保人数增长、政策调整、疾病谱变化等因素，精准测算收支规模，提高预算编制的科学性与可操作性。加强预算执行动态监控，建立季度预警机制，对超预算支出项目及时分析研判、精准调控，确保预算执行偏差控制在合理范围。

2.通过官方媒体、社区公告、新媒体、自媒体等多种渠道加强医保政策的宣传力度，提高公众的认知度，加大对医保保障的重要性宣传；参保科室应利用大数据和信息技术手段结合多部门机构，实时监控参保人数的变化趋势，精确定位应参未参人群；医疗救助科室应及时发掘参保群体的参保困难，纳入救助人群，减少困难人群的家庭负担。

3.深入开展专项整治行动，聚焦基金使用风险较高的定点医药机构、参保人等主体，采取 “四不两直” 飞行检查方式，实现监管全覆盖。建立 “提醒 - 约谈 - 稽核” 的递进式柔性执法机制，对违规行为分类处置，既守住安全底线，又避免 “一刀切” 冲击医疗生态。健全医保与卫健、市场监管、公安等部门的联查联办和联合惩戒机制，凝聚监管合力，严厉打击欺诈骗保行为。

4.落实医保基金举报奖励制度，畅通信访、电话、网络等举报途径，鼓励群众参与基金监管。定期曝光典型骗保案件，强化警示教育，营造 “人人关心基金、人人守护基金” 的社会氛围。

石屏县医疗保障局

2026年4月23日