石屏县医疗保障局2026年2季度医保基金及医疗救助基金运行情况分析报告

一、参保情况

（一）总体情况

2026年州局下达我县的参保任务数为285800人，截至6月，全县医疗保险参保282959人（其中：职工18882人，居民264077 人），任务数完成率99.01%。参保人数与上年同期相比减少2303 人(职工增加 303人、居民减少2606 人)，降低 0.81%（职工增长1.63%，居民降低0.98%）。

（二）职工参保人员情况

2026年6月，全县职工参保人数 18882人（在职11548人，退休7334人），与上年同期相比增加303人（在职职工增加164人，退休职工增加139人），增长 1.63%（在职职工增长1.44%，退休职工增长1.93%），在职退休比例为1.57，与上年同期相比增长0.01，增长0.63% 。

（三）居民参保人员情况

2026年6月，全县城乡居民基本医疗保险参保人数为264077人，与上年同期相比减少2606人，降低0.98%。从参保结构分布来看，成年人参保人数210583人，占比79.74%；未成年人参保人数53494人，占比20.26%。

二、征缴情况分析

1.职工医保征缴情况

2026年6月，全县职工应缴为5410.9936万元（单位4206.4768万元，个人1204.4568万元），与上年同期相比增加107.9228万元（单位增加86.0659万元，个人增加21.8569万元），增长2.04%（单位增加2.09%，个人增长1.85%）。

2.居民医保征缴情况

2026年6月，全县城乡居民医保缴费人数为264077人，个人缴费10237.3980万元，与上年同期相比增加12.4315万元，增长0.12%。

三、待遇享受情况

（一）职工享受待遇情况

1.参保人费用发生情况

2026年1-6月，全县职工享受待遇（含药店购药）人数35955人，与上年同期相比增加62人，增长0.17%，享受待遇人次215140人次，与上年同期相比减少799人次，降低0.37%。

2.定点医疗机构费用发生情况

2026年1-6月，全县参保人员在定点医疗机构就诊人次88753人次，与上年同期相比增加12558人次，增长16.48%；其中，三级医疗机构17703人次，与上年同期相比增加2902人次，增长19.61% ；二级医疗机构53906人次，与上年同期相比增加8865人次，增长19.68% ；一级及以下医疗机构17144人次，与上年同期相比增加791人次，增长4.84%。

3.职工大额补助支出

2026年1-6月，全县享受职工大额补助88人次；大额医疗补助基金支出52.47万元。

4.个账支出

2026年1-6月，全县职工个人账户支出2349.18万元。

（二）城乡居民享受待遇情况

1.参保人费用发生情况

2026年1-6月，全县居民享受待遇（含药店购药）人数182579人，与上年同期相比减少3990人，降低2.14%；享受待遇人次738356人次，与上年同期相比增加38444人次，增长5.49%。居民享受门诊待遇人数153810人，与上年同期相比增加2797人，增长1.79%；享受门诊待遇人次690971次，与上年同期相比增加34363人次，增长5.23%。

2.定点医疗机构费用发生情况

2026年1-6月，全县参保人员在定点医疗机构就诊人次721613人次，与上年同期相比增加29189人次，增长4.22% ；其中：三级医疗机构73898人次，与上年同期相比增加11072人次，增长17.62% ；二级医疗机构288026人次，与上年同期相比增加56353人次，增长24.32%；一级及以下医疗机构359689人次，与上年同期相比减少38236人次，降低9.61%。

3.居民大病

2026年1-6月，全县享受大病待遇居民人数1401人，与上年同期相比减少225人，降低13.84%；享受大病待遇人次8048人次，与上年同期相比增加419人次，增长5.49%；大病基金支出814.97万元，与上年同期相比减少229.47万元，降低21.97%。

（三）异地就医情况

1.异地开通定点机构情况

2026年6月，全县接入异地就医平台的定点医药机构228家，其中：定点医疗机构146家，定点药店82家。

2.异地备案情况

2026年6月，全县异地就医备案人数7159，与上年同期相比增加4057人，增长130.79%。其中，省内异地就医备案人数5762人，与上年同期相比增加3402人，增长144.15%；跨省异地备案人数1397人，与上年同期相比增加655人，增长88.27%。

3.异地就医结算情况

2026年1-6月，全县参保人员省异地医疗机构就医70199人次（职工22705人次、居民47494人次），与上年同期相比增加14653人次（职工增加1236人次、居民增加13417人次），增长26.38%（职工增长5.76%、居民增长39.37%）。

发生医疗费用7402.71万元（职工1437.56万元、居民5965.15万元），与上年同期相比增加599.92万元（职工减少23.16万元、居民增加623.08万元），增长8.82%（职工降低1.59%、居民增长11.66%）；

四、城镇职工医疗保险基金运行情况

（一）收入情况

2026年城镇职工基本医疗保险基金预算收入合计22441.18万元，1-6月份实际收入11499.12万元，完成预算数的51.24%，其中：基本医疗保险费收入预算11694.42万元，1-6月份实际收入6131.62万元，完成预算数的52.43%。收入合计与上年同期相比减少5.07%，减少的主要原因是：上级补助收入减少654.27万元，减少10.97%。

（二）支出情况

2026年城镇职工基本医疗保险基金预算总支出22441.18万元，1-6月份实际支出10408.37万元，完成预预算46.38%，其中：基本医疗保险待遇预算支出10402.33万元，1-6月份实际支出4150.98万元，完成预算数的39.90%。支出合计与上年同期相比减少1.90%，预算执行进度较慢的主要原因是：2026年预算支出中2026年12月1-20日的费用，需到12月才支付，故预算执行进度较慢。

（三）结余情况

上年滚存结余0万元，1-6月当期收支结余1090.75万元，期末滚存结余1090.75万元（其中：统筹基金582.27万元，个人账户：508.48万元）。

五、城乡居民医疗保险基金运行情况

（一）收入情况

2026年城乡居民基本医疗保险基金预算收入53149.33万元，其中：基本医疗保险费预算收入10687.52万元(按预算参保人数267188人×400元计算），财政补贴收入预算19504.72万元（按预算参保人数267188人×730元计算），利息收入33.80万元，其他收入200.00万元，上级补助收入22723.29万元。1-6月份实际收入19982.21万元，预算执行进度37.6%。其中：

1.财政补助收入8606.06万元；

2.本年参保缴费收入199.51万元（2025年预收2026年参保费10082.37万元，2026年总缴费收入10281.88万元)。

3.利息收入7.30万元；

4.上级补助收入10943.69万元；

5.其他收入225.65万元，其他收入为医疗机构以前年度违规基金退回；

实际收入比上年同期减少4975.35万元，减少19.94%，比上年同期减少的原因是：上级补助收入比2025年同期减少4811.09万元。

（二）支出情况

2026年城乡居民基本医疗保险基金预算总支出53115.53万元，其中：基本医疗保险待遇支出预算20452.19万元，大病保险支出2271.10万元；上解上级支出30392.24万元。1-6月份实际支出19742.96万元，预算执行进度37.17%，比上年同期减少3746.41万元，减少15.95%，减少的原因：一是2026年基本医疗保险待遇支出比上年同期减少1410.44万元；二是上解上级支出比上年同期减少77.19万元；三是大病保险支出比上年同期减少2258.78万元。

（三）结余情况

上年结余911.53万元，1-6月当期收支结余239.25万元，年末滚存结余1150.78万元。

（四）其他往来款项情况

截至2026年6月30日止暂收款余额为23071.20元，为暂收异地就医费用。

六、医疗救助资金运行情况

（一）收入情况

城乡医疗救助资金上年结余2.15万元，2026年1-6月收入合计618.21万元（其中：财政补助收入420.69万元、上级补助收入197.40万元、利息收入0.12万元）。

（二）支出情况

1-6月城乡医疗救助资金支出合计597.46万元，享受医疗救助的贫困人员累计达13715人次。其中:

1.四类救助对象报销医疗救助2人次，支出救助金额5.12万元；

2.乡镇低保等人员零星报销医疗救助2人次，支出救助金额0.57万元；

3.乡镇建档立卡贫困人员零星报销医疗救助10人次, 支出救助金额2.15万元；

4. 省内及跨省异地就医报销医疗救助706人次,支出救助金额44.01万元；

5.上解上级支出422.84万元；

6.县内一站式结算报销12995人次，支出救助金额122.77万元。

（三）结余情况

截至2026年6月医疗救助资金年末滚存结余22.90万元。

七、基金监管情况

2026年1-6月，现场检查139家医药机构，实施行政处罚8家次，协议处理34家次，暂停医保协议3家，下发《责令改正通知书》8家次，移送纪检监察机关线索2条（涉及2家医药机构）、市场监管部门线索1条（涉及7家医药机构）、移送卫健部门线索5条（涉及5家医药机构），挽回医保基金损失594.48万元，行政罚款68.64万元，收缴违约金21.80万元，医保支付资格记分40家次共43人，以强硬监管守护医保基金安全。

八、特慢病情况分析

1. 特慢病办理情况

1-6月，办理特慢病4272人次(其中城镇职工462人次，城乡居民3810人次），累计办理58856人次（其中城镇职工9835人次，城乡居民49021人次）。

2.职工特慢病费用结算情况

2026年1-6月，全县城镇职工门诊特慢病就医人数4004人，与上年同期相比减少29人，减少0.72%，就诊人次达到26266人次，与上年同期相比增加6435人次，增长32.45%；发生医疗费用887.60万元，与上年同期相比减少30.76万元，减少3.35%；统筹基金支出585.97万元，与上年同期相比减少17.46万元，减少2.89%。

3.城乡居民特慢病费用结算情况

2026年1-6月，全县城乡居民门诊特慢病就医人数23426人，与上年同期相比增加2261人，增长10.68%，就诊人次达到142380人次，与上年同期相比增加49506人次，增长53.30%；发生医疗费用3335.29万元，与上年同期相比增加171.14万元，增长5.41%；统筹基金支出2239.92万元，与上年同期相比增加63.49万元，增长2.92%。

九、基金运行相关建议

1.科学编制基金收支预算，结合参保人数增长、政策调整、疾病谱变化等因素，精准测算收支规模，提高预算编制的科学性与可操作性。加强预算执行动态监控，建立季度预警机制，对超预算支出项目及时分析研判、精准调控，确保预算执行偏差控制在合理范围。

2.通过官方媒体、社区公告、新媒体、自媒体等多种渠道加强医保政策的宣传力度，提高公众的认知度，加大对医保保障的重要性宣传；参保科室应利用大数据和信息技术手段结合多部门机构，实时监控参保人数的变化趋势，精确定位应参未参人群；医疗救助科室应及时发掘参保群体的参保困难，纳入救助人群，减少困难人群的家庭负担。

3.深入开展专项整治行动，聚焦基金使用风险较高的定点医药机构、参保人等主体，采取 “四不两直” 飞行检查方式，实现监管全覆盖。建立 “提醒 - 约谈 - 稽核” 的递进式柔性执法机制，对违规行为分类处置，既守住安全底线，又避免 “一刀切” 冲击医疗生态。健全医保与卫健、市场监管、公安等部门的联查联办和联合惩戒机制，凝聚监管合力，严厉打击欺诈骗保行为。

4.落实医保基金举报奖励制度，畅通信访、电话、网络等举报途径，鼓励群众参与基金监管。定期曝光典型骗保案件，强化警示教育，营造 “人人关心基金、人人守护基金” 的社会氛围。

石屏县医疗保障局

2026年8月28日