安全生产

石屏金池商品混凝土有限公司“3·10”

车辆伤害事故调查报告

2021年3月10日11时07分，石屏金池商品混凝土有限公司（以下简称金池公司）发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失130余万元。事故发生后，县委、县人民政府领导高度重视，对事故善后处置、事故调查等工作作了重要批示。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），县人民政府于2021年3月10日成立了以县应急管理局党委书记、局长何X同志为组长，县总工会、县工信局、县公安局、县应急管理局、县人力资源和社会保障局等相关部门领导为副组长及成员的事故调查组进行事故调查和善后处理工作，并邀请县纪委县监委派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术认定、综合分析，查明了事故发生的原因、经过、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任, 提出了对事故有关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出来的问题提出了事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）事故单位相关情况

事故单位：石屏金池商品混凝土有限公司；注册地址：云南省红河哈尼族彝族自治州石屏县异龙镇教场坝；法定代表人：周X洋；经营范围：混凝土生产、销售，五金产品、建材、化工产品（危险化学品除外）、外加剂销售。公司于2014年3月18日成立，营业执照、建筑业企业资质证书、道路运输经营许可证在有效期内。

（二）工程简要概况

石屏金池商品混凝土有限公司委托石屏建筑工程有限公司十七处对公司料场大棚、桩基进行施工，概算投资金额因石屏建筑工程有限公司十七处欠石屏金池商品混凝土有限公司混凝土款716986.1元人民币，双方协商待工程结束后按实际金额进行协商支付。双方签订施工合同后，工程于2021年1月30日开工，计划竣工时间为2021年3月10日。

二、事故发生经过和事故救援情况

(一)事故发生经过

2021年3月10日上午，石屏建筑工程有限公司十七处施工人员马X良、王X兴、苏X在金池公司配料料场内施工，施工内容为浇筑钢架棚的钢架柱脚。11时07分许，因作业所需要的电源线长度不够，马X良安排苏X去拿电源线，以便继续作业。随后，苏X就从正在作业的配料料场东边方向往西边方向步行。此时正在配料料场作业的金池公司装载机驾驶员何X，驾驶着装载机从配料料场南边方向往西边方向呈大约90°倒车。装载机驾驶员何X因装载机发出的轰鸣声和倒车时形成的盲区，未发现正在配料料场区域行走的苏雄，苏X被何通驾驶的装载机尾部撞击倒地后，又被装载机左后轮碾压。拉砂石到金池公司配料料场的货车驾驶员张家伍发现情况后，鸣笛提醒。工人马X良听见货车鸣笛后，转过头来看见装载机的铲斗对着自己作业的方向，感觉是不是装载机后面有危险了，于是就对着装载机驾驶员大声喊叫示意停车，并从装载机正面沿着配料料场南面新建的钢架棚绕过来，看到装载机后面苏X俯卧在地上，而装载机驾驶员何X驾驶着装载机倒车达到转向距离后，挂前进挡前进的过程中听见了货车鸣笛，前行了约2米后停止行驶，发现情况后下车与马X良一起查看。

(二)事故救援处置情况

事故发生后，装载机驾驶员何X打电话给金池公司的刘X福，告诉刘X福料场出事故了，工人马X良拨打120急救电话后，向石屏建筑工程有限公司十七处负责人丁X文报告。刘X福告知金池公司安全员赵X福后，并与赵X福一起于11时10分赶到事故现场。赵X福询问在场人员是否拨打过120急救电话，并对苏X进行了初步查看，发现苏X脚踝以上没有血液外流，左脚脚背上有外伤，右肋部有比较明显的变形。因为具体伤到哪里也不清楚，赵X福也不敢对苏X进行翻动进一步查看，避免造成二次伤害。初步查看情况后，赵X福电话向金池公司副总经理袁X章报告。袁X章赶到事故现场后，安排人员保护现场并电话报告了公司董事长周X洋。11时23分，120医护人员赶到现场对苏X进行救护，确认苏X已无生命体征。金池公司董事长周X洋赶到事故现场后，再次安排人员对现场进行保护，并安排公司办公室主任王X华向县工信局、县应急管理局报告事故情况，吩咐石屏建筑工程有限公司十七处工人马X良联系苏X家属。11时39分，县应急管理局接到金池公司电话报告后，立即组织人员赶赴事故现场进行处置，并向县委、县政府有关领导作了汇报。目前，金池公司、石屏建筑工程有限公司十七处与苏X家属已达成了赔偿协议，并按赔偿协议进行了赔付。

(三)事故现场勘察和鉴定情况

1．事故现场情况

事故发生于石屏金池商品混凝土有限公司配料料场，场地东西宽约50米，南北长约60米，面积约3000平方米；北面平行设置有4个堆料仓，东西长50米，南北宽35米，面积约1750平方米；南面设有8个配料仓，事故发生地位于北面堆料仓和南面配料仓之间的空地，东西长49.15米，南北宽19.05米，面积936.3平方米。该空地正在进行钢结构大棚施工，其作用为防止粉尘外扬。堆料场入口装有视频监控设备。

堆料仓和配料仓之间的空地上一辆轮式装载机停在中央，轮式装载机型号为：柳工CLG856H，机械类型为工程机械，生产日期：2019年12月，额定载荷5500公斤，工作质量17820公斤。一名男性俯卧在装载机左后方3.2米处，经询120医护人员，证实已无生命体征，死者上身第一件着灰白色外衣,第二件着蓝、白色条纹相间长袖T恤，腰系黑色皮带，下身着蓝色牛仔裤，死者为成年男性，尸长163CM，死者右顶枕部有头皮擦挫伤，四肢、胸腹部、腰背部及臀部可见大范围散在的皮肤擦挫伤，胸腹部骨折断端凸显，右足背皮肤肌肉撕裂，跖骨外露。

死者苏X，男，汉族，出生于1968年X月XX日，户籍地为云南省红河哈尼族彝族自治州石屏县宝秀镇XXX村，号码：532525XXXXXXXXXXXX。

2．鉴定情况

经云南省石屏县公安司法鉴定中心对死者苏雄尸体进行检验，并出具（石）公（司）鉴（尸表）字〔2021〕6号《鉴定文书》，综合分析认为本例死者不排外闭合性胸腹腔内脏器官损伤死亡。

三、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

作业场所存在交叉作业时，要错时作业或有专人统一指挥再作业，明确安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专人进行现场安全生产管理与协调。金池公司装载机驾驶员何通在作业操作过程中，违反公司装载机安全操作规程，在操作装载机起步前和运行中未对工作场地及行驶路面做充分的检查估计，认真观察四周是否有人或存在其它危险因素，尤其在倒车时未认真加强观察，导致未发现在配料料场施工的石屏建筑工程有限公司十七处工人苏雄步行在料场作业地面区域，苏雄被何通驾驶的装载机尾部撞击倒地后，又被装载机左后轮碾压，造成当场死亡。

（二）间接原因

1.金池公司与石屏建筑工程有限公司十七处在同一作业区域内交叉作业，各自进行生产原料铲装和料场新增设施施工，存在可能危及对方生产安全的隐患。金池公司未严格按照《中华人民共和国安全生产法》的规定，与石屏建筑工程有限公司十七处签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专人进行现场安全生产管理与协调，导致金池公司配料料场作业和施工混乱，现场管理指挥协调失控。

2.金池公司安全生产主体责任落实不到位，未认真督促本单位的安全生产工作，开展安全隐患排查治理，特别是针对公司配料料场存在与石屏建筑工程有限公司十七处交叉作业的情况，未采取有效措施及时消除生产安全事故隐患。

（三）事故性质

经调查认定，石屏金池商品混凝土有限公司“3·10”车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）不予追究责任人员

苏雄，石屏建筑工程有限公司十七处工人，施工过程中安全意识淡薄，鉴于在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）对事故单位及事故责任者的处理建议

1.石屏金池商品混凝土有限公司，未认真落实企业安全生产主体责任，在同一作业区域内进行生产经营活动，可能危及对方生产安全，未签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专人进行现场安全生产管理与协调；未认真督促检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，对事故发生负有责任。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项和第四十五条之规定。建议石屏县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，给予石屏金池商品混凝土有限公司行政处罚。

2.周X洋，石屏金池商品混凝土有限公司法定代表人，作为公司安全生产第一责任人，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有主要领导责任。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项之规定，建议石屏县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，给予周加洋行政处罚。

3.赵X福，石屏金池商品混凝土有限公司兼职安全员，未认真组织开展安全生产检查工作，对现场安全隐患排查不到位，未认真对外包的施工区域存在的安全隐患问题作分析和研究，采取有效措施消除事故隐患，对事故的发生负有责任。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项之规定，建议石屏县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定，提请发证机关给予赵永福作出处理。

4.何X，石屏金池商品混凝土有限公司装载机驾驶员，在作业过程中，未严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，导致苏雄被其所驾驶的装载机尾部撞击倒地后，又被装载机左后轮碾压，造成苏雄当场死亡，对事故的发生负有直接责任。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，建议石屏县应急管理局依据《国家安全生产监督管理总局令第15号》第四十五条第（一）项之规定，给予何通行政处罚。

五、事故防范和整改措施

石屏金池商品混凝土有限公司“3·10”车辆伤害事故，暴露出在现场安全管控上存有漏洞和盲区，建议认真落实和开展以下几个方面的工作：

（一）石屏金池商品混凝土有限公司要深刻汲取事故教训，严格遵守《中华人民共和国安全生产法》《云南省安全生产条例》等法律法规，全面落实企业安全生产主体责任，认真落实企业安全生产“五落实五到位”责任体系，切实加强安全生产管理，开展安全生产自检自查，不断完善各项安全生产管理制度和措施，严格执行安全生产规章制度，加强对施工现场安全管理、检查，查找在作业现场管理上存在的监管不到位问题。

（二）石屏金池商品混凝土有限公司迅速在公司范围内开展安全生产大检查，严格落实从业人员安全生产教育培训和应急救援演练，确保每一位从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务，抓好事故教训的汲取，杜绝生产安全事故再次发生。同时，公司要依法为从业人员缴纳或者变更工伤保险、人身意外伤害保险。

（三）石屏县住建局、石屏县工信局、石屏县应急管理局要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行职责。对主管行业采取“四不两直”的方式深入企业，开展“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的隐患排查整治工作。开展安全生产对标检查，不留盲点，不留死角，将各种隐患彻底排查整治到位，严厉打击非法、违法、违章行为，坚持“人民至上，生命至上”安全发展理念，坚守安全生产“底线”和“红线”。石屏县异龙镇人民政府要按照属地管理的原则，积极主动认真开展辖区安全生产检查，有效杜绝生产安全事故发生。

石屏金池商品混凝土有限公司“3·10”

车辆伤害事故调查组

2021年4月23日