云南鑫华矿业有限公司石屏县法乌铜多金属矿“8·27”一般坍塌事故调查报告

2025年3月25日上午9时许，石屏县应急管理局接到刘某某关于“云南鑫华矿业有限公司云南省石屏县法乌铜多金属矿，2024年10月份发生一起安全事故致1人死亡”的电话举报，县应急管理局高度重视，认真研究于3月26日派出相关工作人员，联合县自然资源局、龙武镇人民政府组成工作组深入云南鑫华矿业有限公司云南省石屏县法乌铜多金属矿（位于石屏县龙武镇法乌村委会法乌村）进行现场核实，并收集相关线索。工作组根据收集到的线索，对在石屏县法乌铜多金属矿务工的相关人员进行询问了解。经过调查核实，云南鑫华矿业有限公司云南省石屏县法乌铜多金属矿于2024年8月27日发生一起事故，致一人死亡，举报的情况基本属实。县应急管理局及时向县人民政府报告，按照国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）规定，4月10日，县人民政府成立了以县委常委、县政府常务副县长任组长，县应急管理局、县自然资源局、县公安局、县总工会、龙武镇人民政府有关人员组成的云南鑫华矿业有限公司云南省石屏县法乌铜多金属矿“8·27”坍塌事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请县纪委监委、县人民检察院派人参与，开展事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、人员询问等，查明了事故发生经过、救援情况、事故发生原因，认定了事故性质和事故责任，提出了防范措施及建议。

一、事故发生单位基本情况

（一）事故发生单位基本情况

云南鑫华矿业有限公司，法定代表人：肖传斌，统一社会信用代码：91530100XXXXXXXXXX，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本：壹仟伍佰万元整，成立日期：2016年4月22日，经营范围：矿产品销售、矿山机械设备租赁及销售、矿业开发（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），登记机关：昆明市市场监督管理局，注册住所：昆明市经开区洛羊街道办事处信息产业基地果林溪谷花园26幢4号。持有红河哈尼族彝族自治州自然资源和规划局颁发的《中华人民共和国矿产资源勘查许可证》，证号：T530000XXXXXXXXXXXXXXXX，有效期：2021年11月5日至2026年11月5日。2021年11月该公司探矿项目委托云南中林地质勘察设计有限公司编制了《云南省石屏县法乌铜多金属矿勘探（2021年11月-2026年11月）坑探工程安全专篇》，经红河州应急管理局组织有关专家对该项目安全专篇及资料审查，2022年1月5日红河州应急管理局同意该建设项目坑探工程安全专篇的实施（红应急安设审字〔2021〕KT012号）。

法定代表人肖某某，男，汉族，家庭住址：福建省宁德市周宁县，于2024年12月4日病故。

（二）安全管理及隐患排查治理情况

云南鑫华矿业有限公司云南省石屏县法乌铜多金属矿成立了安全生产管理机构，配备了安全管理人员，制定了各项安全生产管理制度和操作规程，但隐患排查治理制度落实不到位，对查出的隐患未督促整改落实，隐患整改未闭环，致使重大隐患长期存在；图件资料未及时更新完善，违反《金属非金属矿山安全规程》（GB16423 -2020）；安全教育和培训制度落实不到位，李某某、雷某某等从业人员无“三级教育”培训记录。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2024年8月27日，按照云南鑫华矿业有限公司云南省石屏县法乌铜多金属矿3#坑道探矿工作安排，工人李某某、雷某某和另一名工人进入3#坑道清理探矿掘进中产生的渣滓。12时许，李某某、雷某某等三人将矿车推至提升区后返回坑道，李某某在坑道内一断裂带处休息，雷某某等两人继续向坑内步行，此时坑道断裂带区域发生陷落坍塌，造成李某某随底板一起陷落。事故发生后雷某某与其余一名工友跑出3#坑道，向坑口值班室的掘进组组长李某某、安全员王某某报告。

（二）事故现场核查情况

由于发生事故时间较长，坑道自2024年10月停工至今，石屏县法乌铜多金属矿变压器已经报停供电，无法启用矿用风机，目前已不具备下井条件，调查人员无法对事故现场进行勘验。调查组对当班组长李某某、安全员王某某及现场参与救援的人员进行询问，并查阅了相关图件资料。经调查确认，3#坑道内共分4个中段进行探矿穿脉作业，分别为1380中段、1350中段、1320中段、1270中段，其中1270中段与4#坑道连通，由于3#坑道内未采取有效的排水措施，致使水沉积于3#坑道内的各中段，破坏岩层稳定性，岩层逐步失稳。事故发生区域位于3#坑道1350中段断裂带处，距离坑道口约120米，塌陷区域宽约3米、长约4米、高约80米，4个中段断裂带整体发生坍塌。

（三）人员伤亡和直接经济损失情况

事故导致云南鑫华矿业有限公司云南省石屏县法乌铜多金属矿从业人员李某某死亡，造成直接经济损失250余万元（其中：一次性工亡赔偿费用186万元，现场救援费用50余万元、处理事故的事务性费用20万元）。

（四）事故信息接报情况

2024年8月27日，中午12时许，雷某某发现李某某随坑道底板一起陷落，跑出坑道向班组长李某某、安全员王某某报告，李某某、王某某立即进入3#坑道内查看现场情况，搜寻无果后，向云南鑫华矿业有限公司云南省石屏县法乌铜多金属矿现场管理员蔡某某、安全员管某某、徐某某等人报告3#坑1350中段发生坍塌。随后管某某、李某某、徐某某等人再次进入3#坑道各中段仔细搜寻被埋的李某某，发现4个中段断裂带已经整体坍塌，几人折返坑口向云南鑫华矿业有限公司法人肖传斌作了报告。

事故发生后，肖传斌以及云南鑫华矿业有限公司未将此次事故报告当地人民政府或负有安全生产监督管理职责的相关部门，进行自行处置，存在瞒报行为。

（五）事故应急处置情况

2024年8月27日13时许，云南鑫华矿业有限公司蔡某某、管某某、探矿施工队李某某、郑某某、王某某、徐某某等人现场踏勘后初步制定了救援方案。由于3#坑道各中段均有裂痕，随时有扩大坍塌面的现实危险，因1270中段与4#坑道相连通，方便运输救援时清理渣滓，最终决定在4#坑道进行救援。现场分两个班次24小时不间断挖掘救援，经过约半个月的搜救才寻找到李祥遗体，救援工作结束。

（六）善后处置情况

2024年9月26日，死者儿子李某某、父亲李某某、妻子胡某某共同与云南鑫华矿业有限公司签订赔偿协议，云南鑫华矿业有限公司一次性赔偿死者家属186万元，赔偿款一次性转账至死者妻子胡某某的银行卡。李某某遗体被家属安葬在蒙自市冷泉镇。

（七）事故应急救援评估

事故发生后，事故发生单位第一时间制定救援方案，组织人员、机械进行救援，应急救援工作得以有序开展。

三、事故原因

（一）直接原因

事发地云南鑫华矿业有限公司石屏县法乌铜多金属矿3#坑道各中段在穿脉探矿作业过程中都经过断裂带，断裂带裂隙处是极为发育的岩石，稳固性差，由于未采取有效的排水措施，致使各中段均有不同程度积水，积水的浸湿破坏岩层稳定性，加之作业人员的施工扰动，岩层逐步失稳，导致断裂带整体发生坍塌，造成工人李祥死亡。

（二）间接原因

1.死者李某某安全意识淡薄，违反安全规程，擅自在危险区域休息。

2.云南鑫华矿业有限公司石屏县法乌铜多金属矿未落实企业安全生产主体责任，未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训；未落实安全生产隐患排查治理制度，及时发现和消除生产安全事故隐患；主要负责人未持有安全生产知识和能力考核合格证。

四、事故性质

经事故调查组认定：2024年8月27日中午12时许，云南鑫华矿业有限公司云南省石屏县法乌铜多金属矿发生一起一般坍塌事故，造成1人死亡。事故发生后，云南鑫华矿业有限公司未按规定向当地人民政府或负有安全生产监督管理职责的部门报告。该事故是一起一般生产安全责任事故，属瞒报事故。

五、对责任单位和有关人员的处理建议

（一）对责任单位的处理建议

云南鑫华矿业有限公司未严格落实企业安全生产主体责任，未落实安全生产隐患排查治理制度，及时发现和消除生产安全事故隐患；主要负责人未持有安全生产知识和能力考核合格证；未组织并实施本单位安全生产教育和培训；瞒报生产安全事故，对事故发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第二款、第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定，《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款的规定，建议由石屏县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项，《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项的规定给予行政处罚。

（二）对有关责任人的处理建议

1.肖某某，福建省宁德市人，云南鑫华矿业有限公司法定代表人，未履行安全生产工作职责不到位；未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未组织并实施本单位安全生产教育和培训工作。事故发生后，隐瞒不报。对事故发生负有主要责任，鉴于其在2024年12月4日病故，建议不予追究责任。

2.李某某，贵州省织金县人，云南鑫华矿业有限公司石屏县法乌铜多金属矿从业人员，安全意识淡薄，违反安全规程，擅自在危险区域休息。对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。

3.管贵，石屏县龙武镇人，云南鑫华矿业有限公司石屏县法乌铜多金属矿安全员，安全生产工作职责履行不到位，未认真检查本单位的安全生产状况、及时排查生产安全事故隐患；未认真督促落实本单位隐患整改措施。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项、第（七）项的规定，对事故发生负有管理责任，建议石屏县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定给予其行政处罚。

六、事故教训

（一）未按规定报告生产安全事故

在发生事故后，为逃避法律制裁，以私了的方式处置此次事故，未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定向相关部门报告安全生产事故，对生产安全事故瞒报。

（二）企业落实安全生产主体责任不严不实

未严格执行安全生产规章制度与岗位操作规程，安全生产教育和培训计划落实不力，隐患排查治理和检查制度形同虚设，专职安全员除开展本职工作外还兼顾其他工作。安全生产工作权责不清，人员随意任命。同时，缺乏系统安全管理，隐患排查治理不到位，作业现场存在失管、漏管。

七、事故防范和整改措施

（一）落实企业安全生产主体责任

1.企业要全面落实安全生产主体责任，以落实安全生产责任为主线，以排查治理隐患为抓手，扎实做好日常的安全生产管理工作。矿山企业应建立健全并落实生产责任制度，规范安全管理，明确各部门和各队组安全义务；及时开展安全风险辨识，严格落实安全风险管控和隐患排查治理双重预防机制，加强各队组安全管理，定期开展全系统、各环节的隐患排查，严禁违规冒险蛮干。矿山企业要及时开展隐蔽致灾因素普查，对可能引发坍塌、透水等灾害事故的采空区、地下矿山水源与通道进行全方位的排查，并落实防范措施。云南鑫华矿业有限公司云南省石屏县法乌铜多金属矿要深刻汲取事故教训，严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，全面落实企业安全生产主体责任，认真落实企业安全生产“五落实五到位”责任体系，切实加强安全生产管理，开展安全生产自检自查，不断完善各项安全生产管理制度和措施，严格执行安全生产规章制度，加强安全管理、隐患排查，查找安全管理不到位的问题。

2.企业要加强对从业人员的安全教育培训，强化安全培训教育的针对性、实效性，进一步增强从业人员的安全意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能和应急处置能力，有效化解事故风险。

3.企业必须聘请有专业能力的技术人员进行井下管理，严格按设计进行施工，防止凭经验盲目施工，超能力、超员生产，要制定专门的技术和管理措施，要进行技术论证，确保作业安全。

4.企业要按照事故处理“四不放过”原则，认真分析事故原因，深刻汲取事故教训，引以为戒，全面查找和总结企业在安全生产方面存在的问题和不足，并及时加以整改，做到举一反三，警钟长鸣，确保企业今后生产安全。

（二）加强安全生产监管责任

各乡镇人民政府、各职能部门按照职能职责加强对企业监管力度，督促各非煤矿山企业、各矿产资源勘查单位，一是根据企业实际，健全完善安全管理机构、安全生产责任制、规章制度、操作规程和作业规程，配强配齐“三项岗位”人员，落实安全教育培训，建立应急管理体系，地下矿山按要求配备采矿、地质、机电和测量等技术人员。二是持续深入推进非煤矿山安全大排查和安全专项整治“三年行动”集中攻坚。结合大排查工作安全隐患“一抓到底、见底清零”“六个清单”“一企一档”等工作机制要求，对排查出的安全风险和事故隐患列出清单，建立台账，明确整改措施、责任人、整改时限，及时整改治理事故隐患，做到隐患整改见底清零。坚决防范非煤矿山事故再次发生。

（三）构建不敢瞒、瞒不住的机制

相关监管部门要按照《红河州安全生产委员会办公室转发开展矿山瞒报事故“大起底”工作有关文件的通知》《红河州安全生产委员会办公室关于迅速开展非煤矿山安全生产事故瞒报行为排查整治工作的通知》要求，开展非煤矿山安全生产事故瞒报行为排查整治工作，通过明察暗访，多渠道公示举报奖励电话，大力宣传生产安全事故和重大隐患举报奖励制度等措施，切断矿山瞒报事故链条，构建不敢瞒、瞒不住的长效机制，坚决杜绝迟报、瞒报事故。加强企业相关负责人法律意识，加强安全法律法规宣传普及，以案促改，在全县范围内开展警示教育，强化企业负责人法治观念，全面提升安全生产意识。

（四）深入推进非煤矿山安全生产治本攻坚三年行动

相关监管部门要按照《石屏县非煤矿山安全生产治本攻坚三年行动方案（2024—2026年）》的要求，紧盯重大事故隐患排查治理，督促非煤矿山企业建立健全事故隐患自纠自查和举报奖励两项制度，全面提升从业人员安全生产知识技能，实现企业由被动接受监管向主动加强管理转变，安全风险管控由政府推动为主向企业自主实施转变，隐患排查治理由执法推动向企业日常自查自纠转变，大幅提升非煤矿山安全保障能力。

石屏县人民政府云南鑫华矿业有限公司

石屏县法乌铜多金属矿“8·27”坍塌事故调查组

2025年6月10日